365 дни на психотерапията: 347 – Koгнитивна психотерапия

Основните тези на К. П. са формулирани от Бек (Бек, Beck А. Т.), независимо от Елис (Эллис, Ellis А.), който през 50-те г. на ХХ в, разработва метод за рационално-емоционалната психотерапия (рационально-эмоциональной психотерапии). Като самостоятелно направление К. П. се формира по-късно – през 60-те г. К. П. представлява сама по себе си развитие на поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия), в което емоционалните реакции и психичните разстройства се разглеждат като опосредствани когнитивни структури и актуални когнитивни процеси, придобити в миналото, с други думи,  в които в качеството на междинни променливи встъпват мисълта (когницията).

Подобно на рационално-емоционалната психотерапия, К. П. изхожда от това, че възприемането на даден обект или събитие се опосредства от мисленето и единствено осъзнавайки това звено, може да се разбере реакцията на индивида, преди всичко на неговите емоционални и поведенчески аспекти. Схемата на взаимодействието между обкръжението и индивида се представя във вида S->O->R (стимул— реакция с междинна променлива О, която включва преди всичко когнитивната преработка на възприетото). К. П. изхожда от тезата, че психичните нарушения, предшестващи етапа на неврофизиологичните разстройства, са свързани с аберации на мисленето. Под аберации на мисленето Бек разбира нарушения на когнитивния стадий на преработка на информацията (обозначаване, селекция, интеграция, интерпретация/ интерпретация), които изкривяват начина, по който се разглеждат обекта или ситуацията. Изкривените когниции са причина за лъжливи представи и самосигнали и следователно за неадекватни емоционални реакции. При К. К. се смята за особено желателно максималното използване на опита на пациента в позитивното решаване на житейските задачи и генерализирането на правилата за решаването им към проблемните сфери. Бек сравнява работата, която провежда когнитивният психотерапевт, с корекцията на двигателния стереотипи при свирене на музикален инструмент. Осъзнаването (осознание0 на правилата за неадекватна обработка на информацията и замяната им с правилните такива – това са основните задачи на К. П. Тя е показана най-вече при хора със способност към самонаблюдение и към анализ на собствените мисли. К. П. предлага взаимно сътрудничество между психотерапевта и пациента в рамките на тяхното взаимодействие, което е близко до партньорските отношения. Пациентът и психотерапевтът са длъжни още в самото начало да досгигнат до съгласие по отношение на целта на психотерапията (централният проблем, който подлежи на корекция), относно средствата за нейното постигане и вероятната продължителност на лечението. За да може да бъде успешна психотерапията, пациентът най-общо трябва да приеме базисната теза на К. П. за зависимостта на емоциите от мисленето: „Ако искаме да изменим чувствата си, трябва да изменим предизвикващите ги идеи”. Установяването на контакта може да започне с приемането от страна на психотерапевта на някои представи на пациента относно болестта с постепенното му привеждане до позицията на К. П. Сляпото следване на психотерапевта и повишеният скептицизъм са двата полюса на негативното отношение към предстояшето лечение. Поради това привеждането на подобни начални позиции към центъра се явява залог за успешността на психотерапията.

Важната задача на началния етап е да определи проблема (идентификация на проблемите, които имат в основата си едни и същи причини, и тяхното групиране). Тази задача се отнася както до симптомите (соматични, психопатологични), така и до емоционалните проблеми. Тук се постига окрупняване на мишените на психотерапевтично въздействие. Друг вариант за откриване на проблема е идентифициране на първото звено във веригата от симптоми, задействащо цялата верига, което понякога води до излизане на перцептивно ниво.

Следващият етап е този на осъзнаване, на вербализация (вербализация) на неадаптивните когниции, които изопачават възприемането на реалността. За да се постигне това могат да се използват няколко прийома, например експерименталният метод. В този случай на пациента подробно се представят някои положения на К. П., като особено внимание се обръща на необходимостта да се направи разлика между обективната реалност (сетивно ниво на обработка на информацията) и между възприеманата реалност. Нивото на субективно възприятие зависи от когнитивните процеси и е свързано с интерпретацията — обработка на сигналите на първо ниво. На това ниво може да има значителни изопачавания поради грешки при обработването на сигналите от първо ниво. На това ниво могат да се установят значителни изкривявания […] в протичането на когнитивните процеси поради автоматично включващите се в този процес оценъчни когниции. Експерименталният метод предполага потапяне на пациента в значими ситуации, включително и като се следва принципа „тук и сега” («здесь и теперь»), като се изисква присъствието на психотерапевта. Обръщането на вниманието на пациента към паралелно протичащия мисловен поток в тази ситуация, вербализацията на тези мисли обучава пациента в методиката на последователния анализ на неговото възприятие за обекта или събитието. Разпознаването на неадаптивната когниция може да бъде облекчено с помощта на прийома, обозначаван като колекциониране на автоматични мисли. Терминът „неадаптивна когниция” («неадаптивная когниция») се прилага към всяка една мисъл, която предизвиква неадекватни или болезнени емоции и затруднява решаването на някакъв проблем. На пациента се предлага да се съсредоточи върху мислите или образите, предизвикващи дискомфорт в проблемата ситуация или при сходни на нея такива. Неадаптивните когниции, по правило, носят характера на „автоматични мисли” («автоматические мысли»). Те възникват без каквото и да било предварително разсъждение, рефлекторно и за пациента те винаги изглеждат правдоподобни, напълно обосновани, неподлежащи на съмнение. Те са непроизволни, не привличат неговото внимание, макар и да направляват неговите постъпки. Фокусирайки се върху тях, пациентът може да ги разпознае и зафиксира. Обикновено извън значимата, проблемна ситуация тези мисли се осъзнават трудно, например у хора, страдащи от фобии. Опознаването им се облекчава при реалното приближаване към подобна ситуация. Нееднократното приближаване или потапяне в подобна ситуация позволява първоначално те да бъдат осъзнати, да се осъществи „колекционирането” им, а впоследствеие вместо в съкратен вид, като при телеграмата, те да бъдат представени в по-разгърнат вид. Методът „запълване на празнотата” се използва, когато нивото на изпитваните емоции или симптоми носи умерен характер и когнициите, съпровождащи ги, са недостатъчно оформени, неясни. В този случай се използва схемата на анализ, предложена от Елис и назована от него схемата A. B. C. (схема А. B. C.). Пациентът се обучава да наблюдава каква е последователността на външните събития (А) и реакциите към тях (С). Последователнотта става ясна, ако пациентът запълни празнотата в своето съзнание, която се явява свързващо звено между А. и С., т.е. да обозначи В. Това са мисли или образи, възникващи в този промеждутък и правещи разбираема връзката между А. и С. Следва отново да се подчертае, че в К. П. се признава съществуването на неадаптивната когниция както в образна, така и във вербална форма.

След етапа на обучаване на пациента в умение да идентифицира своите неадаптивни когниции, е необходимо той да бъде научен да ги разглежда обективно. Процесът на обективно разглеждане на мислене се нарича отделяне; болният разглежда своите неадаптивни когниции, автоматични мисли като обособени от реалността психични явления. Отделянето повишава способността на пациента да разграничава мнението, което трябва да обоснове („Аз смятам”) и неопровержимия факт („Аз знам”), той развива умение да осъществява диференциация между външния свят и своето отношение към него. Чрез прийома на обосновката, по пътя на доказването на реалността на неговите автоматични мисли, психотерапевтът облечква пациента в това  да се дистанцира от тях, формира у него навика да вижда в тях хипотези, а не факти. В процеса на дистанциране за пациента става все по-ясен начинът, по който той изкривява възприятиятията си за събитията.

Следващият етап условно е получил названието етап на изменение на правилата за регулация на поведението. Съгласно К. П., за да регулират своя живот и поведението на другите хората използват правила (предписания, формули). Тази система от правила в значителна степен предопределя обозначаването, тълкуването и оценяването на събитията. Правилага за регулация на поведението, които носят абсолютен характер, водят след себе си регулация на поведението, която не отчита реалната ситуация и поради това създава проблеми за индивида. За да няма пациентът подобни проблеми, е необходимо той да ги модифицира, да ги направи по-малко генерализирани, по-малко идентифицирани, по-гъвкави, в по-голяма степен отчитащи реалността. Съдържанието на правилата за регулация на поведението се центрира около два основни параметра: опасност-безопасност и болка-удоволствие. Оста опасност-безопасност включва събития, свързани с физически, психичен или психосоциален риск. Добре адаптираният човек притежава достатъчно гъвкав набор от точно правила, които му позволяват да ги съотносе към дадена ситуация, да ги интерпретира и да оцени наличната степен на риск. В ситуациите на физически риск показателните на последния могат да бъдат достатъчно верифицирани по една или няколко характеристики. В ситуации на психична или психосоциална заплаха, верификацията на такива показатели е затруднена. Човекът, който например се ръководи от правилото „Ще бъде ужасно, ако не се представя на висота” («Будет ужасно, если я окажусь не на высоте»), изпитва трудности в общуването си поради това, че определя неясно понятието „да бъдеш на висота” («быть на высоте») и именно с тази неопределеност е свързана неговата оценка на ефективността на неговите партньорски взаимодействия. Пациентът провокира своите предположения за неуспеха върху начина, по който другите го възприемат. Всички прийоми за промяна на правилата, които имат отношение към оста опасност-безопасност, се свеждат до възстановяването у пациента на контакта с избягваната от него ситуация. Този контакт може да бъде възстановен по пътя на въображаемото потапяне в ситуацията, на нивото на реалното действие с ясна вербализация на новите правила за регулация, които позволяват на пациента да изпитва умерено ниво на емоции.

Правилата, центрирани около оста болка—удоволствие, водят до хипертрофирано преследване на определени цели в ущърб на други. Например човекът, който следва правилото „Аз никога няма да стана щастлив, ако не бъда знаменит”, обрича себе си на игнориране на другите сфери на отношенията си, за да угоди на робското следване на това правило. След като се разкрият тези позиции, лекарят помага на пациента да осъзнае вредата от подобни правила, техния саморазрушителен характер, обяснява, че болният би бил по-щастлив и по-малко би страдал, ако се ръководи от по-реалистични правила. Задачата на психотерапевта е да помогне на пациента сам да ги открие. С тях са тясно свързани правилата, които се отнасят до задълженията (които имат характер на „тирания на необходимостта” по Хорни, Хорни/Horney K.). Разбирането на общата стратегия на К. П. помага да се избегнат ненужните стъпки при работата с пациента.Етапът на самонаблюдението на болния трябва да бъде достатъчно продължителен, но да не е прекомерно дълъг и целта му трябва да е да разкрие изопачаванията, самозабраните, самопорицанията, да се установи целия диапазон от правила, които обясняват появата на съответната симптоматика, върху която се фокусира вниманието на пациента.

Промяната на отношението към правилата за саморегулация, обучението мислите да се разглеждат като хипотези, а не като факти, проверката на тяхната истинност, замяната им с нови, по-гъвкави правила – това са следващите етапи на К. П. Първоначално е желателно да се използват навиците на пациента за продуктивно решаване на проблемите в други сфери, а едва след това тези навици да се генерализират към проблемната сфера. Разделянето на етапите на работа с пациента допуска прилагането на няколко прийома, включително и от други психотерапевтични системи, ако те са насочени към постигането на една и съща цел.

К. П. се отнася към инсайт-ориентираните видове психотерапия (също като рационално-емоционалната психотерапия). В рамките на К. П. инсайтът (инсайт) се разглежда като процес на установяване на връзки между житейските събития и психичните реакции. Той е насочен към разкриване на значението, което индивидът придава на външното си обкръжение и на вътрешните си усещания.

К. П., както и другите видове реконструктивна психотерапия, се стреми да постигне структурни изменения в личността, в нейната регулативна система, за да може пациентът да съответства на изискванията на средата и да се намира в по-голяма хармония със собствените си потребности. Основното преструктуриране се осъществява за сметка на замяната на неадаптивние когниции. К. П. използва онова, което се извежда от житейския опит и не търси скрити.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s