365 дни на психотерaпията: 337 – Индивидуална психотерапия

В И. П. в качеството на основен инструмент за лечебно въздействие встъпва психотерапевтът, а психотерапевтичният процес протича в диадата лекар-пациент. В организационен аспект, И. П. се различава от груповата (където като инструмент за лечебното въздействие встъпва и психотерапевтичната група/психотерапевтическая группа), колективната и семейната психотерапия (семейная психотерапия). На практика И. П. се използва в рамките на всички концептуални и методически направления в психотерапията, които и определят спецификата на психотерапевтичния процес, целите и задачите, способите за въздействием, методическите прийоми, типа на контакта между пациента и психотерапевта, продължителността и други променливи на И. П.

И. П. се провежда от един психотерапевт, рядко от двама (биполярна терапия/биполярная терапия) или от няколко котерапевти (котерапевт). Често се явява елемент на комплексната терапия в съчетание с други форми на психотерапия, фармако-, физио- или социотерапия (социотерапия). Разграничават се също така комбинирана терапия, съвместяваща индивидуалната и груповата (или семейна) психотерапия, провеждана от един психотерапевт, и съчетаната терапия, при която пациентът преминава И. П. при един психотерапевт и едновременно с това участва в семейна или групова психотерапия (групповая психотерапия) при други психотерапевти.

Съчетаването на И. П. с групова психотерапия, центрирана върху груповата динамика (групповая динамика) или със семйна психотерапия, фокусирана върху семейната микрогрупа като цялостен субект на системната психотерапевтична намеса (психотерапевтическое вмешательство), може да се предлага на пациента едва след щателна преработка на психотерапевтичните цели, които отчитат както лечебният потенциал на различни форми на психотерапия, така и техния възможен антагонистичен ефект.

Историята на създаването и на развитието на И. П. предшества историята на възникването на други форми на психотерапия,м например на груповата или семейната, независимо от техните направления, и е свързана с общата история на психотерапията.

Структурата на целите на различните съвременни форми на психотерапия, отнасящи се до И. П., се базира на разработките на Орлински, Хауърд  (Orlinsky D. Е., Howard K. I., 1986) и е представена в табл. 1.

Таблица 1. Цели на съвременните форми на психотерапия

Тип цели Примери
Цели за психотерапевтичния

сеанс (за терапевтичния процес);

конкретно и краткосрочно

 

Задълбочаване на себеизследването (самоексплорацията/самоэксплорация)

Отслабване на страха при обсъждане на забранена тема

Съблюдаване на инструкциите при изпълняване на препоръките на психотерапевта

 

Микрорезултати (след сеанса): конкретно и краткосрочно

 

Прекратяване на избягването на всекидневните ситуации, избягвани преди

Подобряване на способностите за разбиране на причинно-следствените връзки в конкретни социални конфликтни ситуации

 

Макрорезултати (след сеанса): глобално и

дългосрочно

Позитивна самохарактеристика

Съответстваща сила на Аза

Адекватно очакване за собствената

Ефективност

Подобряване на способностите за комуникация

Стабилна и генерализирана ситуационна компетентност

 

Определянето на общите фактори на лечебното действие на И. П. в значителна степен се определя от теоретичните възгледи на изследователите. Така Мармор (Мармор, Marmor J., 1978), след като наблюдава психотерапевти от различни направления (психоанализа/психоанализ, поведенческа психотерапия/псведенческая психотерапия, гещалт-терапия/гештальт-терапия и др.), отбелязва осем основни фактора, присъщи на всички психотерапевтични методи в една или друга степен: 1) добри отношения и сътрудничество между психотерапевта и пациента като основа, на която се изгражда психотерапията; 2) първоначално отслабване на напрежението, основано на способността на пациента да обсъжда проблема с лице, от което той се надява да получи помощ; 3) познавателно обучение под формата на информация, получавана от психотерапевта; 4) оперантна модификация на поведението на болния под формата на одобрение или осъждане от страна на психотерапевта и на повтарящ се корективен емоционален опит (коррективны эмоциональный опыт) в отношенията му с психотерапевта; 5) придобиване на социални навици по примера на психотерапевта; 6) убеждение и внушение (убеждение, внушение) – явно или скрито; 7) прилагане или репетиране на по-адаптивни методики при условие, че се оказва 8) емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) от страна на психотерапевта.

Важна обща характеристика на И. П. се явява последователността на фазите на процеса (Kanfer F. H., Grimm L. G., 1980), с които са свързани конкретни цели и средства за тяхното постигане (табл. 2).

Таблица 2. Фази на психотерапевтичния процес

Фаза Цели Средства
Определяне на

показанията

Диагностично

изследване

Избор на

терапевтичен метод

Беседа/анамнеза

Личностни

и клинични тестове

Медицинско

изследване

 

Построяване

на

терапевтични

отношения

Ролево структуриране (обяснение и облегчаване на приемането от страна на пациента на неговата роля именно като такъв)

Формиране на положителни

очаквания при промяна

Построяване на терапевтичния съюз

Предаване на знания

за общата концепция

за етиологията

 

Реализиране

на емпатия и

уважение

Разясняване на

правилата

на психотерапията

Терапевтичен

договор

Провеждане

на терапевтично

обучение

Систематична

модификация

на поведението

(поведенческа терапия)

Анализ и отчитане на опита при определянето на мотивите на

поведението и

преживяванията

(психоанализа)

Реструктуриране на

представите за себе си

(разговорна психотерапия)

Прилагане

на специални

психотерапевтични

техники

Непрекъснато

наблюдение и анализ на

психотерапевтичния

сеанс

Оценка на резултата от

терапията

Психотерапевтично

отчитане на степента

на постигане на терапевтичната цел

Обезпечаване на генерализация относно

резултатите от

терапията

Формально завършване

на терапевтичните отношения

Беседа

Диагностични

Методи

При определени

условия –

редуциране на терапевтичните

контакти

Договорка за завършването на терапията по взаимно съгласие

 

И. П. сама по себе представлява сложен процес, в който си взаимодействат различни социокултурни фактори, професионални качества и личностни особености, както на пациента, така и на психотерапевта, освен самата психотерапевтична техника и условията за нейната реализация. При И. П. особено важна е ролята на психотерапевта. Съгласно изследванията на Бютлер (Бютлер, Beutler L. E. et al., 1994) характеристиките на психотерапевта, които влияят на процеса на психотерапия, могат да се разделят на обективни: възраст, пол, етнически особености, професионална основа, терапевтичен стил, психотерапевтични техники и субективни: личностни особености за справяне, емоционално състояние, ценности, отношения, убеждения, културни взаимоотношения, терапевтични взаимоотношения, характер на соцалното влияние, очаквания, философска терапевтична ориентация.

По срока на нейното провеждане, И. П. може условно да се раздели на краткосрочна (краткосрочная) и дългосрочна (долговременная). Границата обикновено се определя от броя психотерапевтични занимания (по време на терапевтичния курс – бел, прев.). По мнение на повечето изследователи, психотерапията с продължителност до 20 (по-рядко до 40) занятия, се отнася към краткосрочната. Съвременната тенденция при почти всички концептуални и методически направления се явява стремежът към краткосрочност, основаващ се на повишената интензивност, на интегративността на психотерапията, на конкуренцията в намаляването на материалните разходи без намаляване на ефективността. Понякога краткосрочността служи като един от принципите, които предпазват пациентите от развитие на „психотерапевтичен дефект” («психотерапевтический дефект»), от „бягство в психотерапията” («бегство в психотерапию») и от прехвърляне на отговорността за собствения живот върху психотерапевта.

Дългосрочните форми на И. П. са най-характерни за психодинамичната (психоаналитична) психотерапия, която може да продължава до 7-10 и повече години при средна честота на психотерапевтичните занятия 2-3 пъти седмично. Продължителността на лечението зависи, в частност, от броя на конфликтните зони, които трябва да бъдат преработени в хода на лечебния процес (краткосрочната психодинамична психотерапия/краткосрочная психодинамическая психотерапия се фокусира върху разрешаването на главния конфликт), Честите срещи с пациента позволяват на психотерапевта да проникне в неговия вътрешен живот, те водят до по-пълно развитие на преноса (перенос), а също така подкрепят болния по време на целия период на лечение. В хода на дългосрочната психотерапия се разширява самопознанието на пациента, разкриват се и ссе разрешават вътреличностните му безсъзнателни конфликти, формира се разбиране за механизмите на психична дейност, което позволява да се завърши процесът на лечение. Урсано, Зоненбърг, Лазар ((Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R. J., Sonnenberg S. M., Lazar S. G., 1992)) определят следните критерии за завършеност на терапията. Пациентът:

  • чувства отслабване на симптомите, които се възприемат като чужди;
  • осъзнава своите характерни защитни механизми;
  • способен е да приеме и да признае типичните за него самия реакции на пренос;
  • продължава своя самоанализ (самоанализ) в качеството му на метод за разрешаване на своите вътрешни конфликти. Въпросът за завършването на лечението повдига пациентът, но той може да бъде поставен и от психотерапевта в резултат на проведения от него анализ на разсъжденията и на преживяванията на пациента по този повод. Датата на завършване на лечението се определя предварително по взаимно съгласие на психотерапевта и пациента.

Дългосрочната И. П. се използва в рамките и на други направления, освен в психодинамичното. Така, при наличието на сложна, множествена симптоматика или на изразени личностни нарушения, най-склонната към краткосрочност поведенческа психотерапия може да продължи до 80-120 занятия  в стремежа да се постигне желания ефект. Не е рядкост продължителното лечение при психотерапия с екзистенциално-хуманистична насоченост, доколкото представителите на това направление понякога смятат за необходимо да оказват пожизнена помощ и подкрепа на пациентите.

При провеждане на продължителна психотерапия е необхосимо да се има предвид зависимостта на скоростта на подобрение в състоянието на пациентите от броя на психотерапевтичните занятия. Както показват съвременните, основани на обемен материал изследвания на Хауърд (Ховард, Howard K. I., 1997), като цяло, скоростта на такова подобрение бързо нараства само до 24-тото занятие, а след това рязко се забавя. Психотерапевтът трябва да бъде готов за такава динамика и при необходимост последователно да продължава да изпълнява набелязаните и обосновани психотерапевтични планове.

Изборът на конкретни форми и методи на психотерапия в индивидуално оказваната помощ на пациентите се явява непроста задача. Не престават споровете за преимуществата и възможностите на едно или друго психотерапевтично направление или „школа”. Съвременните научни постижения позволяват психотерапията да се разглежда не просто като сбор от методи, основани на лични свидетелства или на система от убеждения, създадени от една или друга „школа”, което е по-характерно за религиозните култове, отколкото за научния подход. Създават се критерии за научност на психотерапията, а научният анализ (например метаанализът) позволява реално да се предскаже ефективността на конкретен психотерапевтичен метод при една или друга патология, която изисква психотерапевтична намеса (Perrez M., 1989). Показатели на научната обоснованост на един или друг психотерапевтичен метод се явяват преди всичко:

  • доказателствата за неговата ефективност;
  • обосновката с предположения, които не противоречат на съвременните научни данни.

При избора на методи за психотерапия е целесъобразно да отчитат данните на Граве и съавтори ((Граве и соавт. (Grawe K. et al., 1994)). По отношение на индивидуалната психотерапия, метаанализът на ефективността на различни видове психотерапия показва, че много от методите не са изследвани по един научно приемлив начин, а ефективността на другите съществено се различава. Достатъчно убедителни са резултатите от интерперсоналната психотерапия (интерперсональная психотерапия) на Клерман и Вайсман ((Клерман и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. M.)), провеждана с пациенти с депресия и нервна булимия. Клиент-центрираната психотерапия на Роджърс (Клиентцентрированная психотерапия Роджерса) е ефективна при невротични разстройства, а също така е показана при лечението на алкохолизъм и дори на шизофрения, често в комбинация с методи от поведенческата психотерапия. Всисока ефективност, но при ограничен спектър патологии, показват методите от когнитивно-поведенческото направление. Специфичните фобии добре се поддават на лечение с използване на систематичната десенсибилизация (систематическая десенсибилизация). При полиморфните фобии, които включват и панически атаки, най-ефективни се оказват методиките на конфронтиране (конфронтация) със ситуации, от които пациентите се боят. Когнитивната психотерапия (когнитивная психотерапия, Бек (Beck А. Т.)) е успешна при лечението на депресии, а също така на страхове и личностни разстройства.

От родните индивидуални форми на психотерапия в най-голяма степен научно обосновани и потвърдили своята клинична ефективност са личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия, основана на теорията за отношенията на В. Н. Мясишчев (Мясищев), представена от Б. Д. Карвасарски и неговите сътрудници.

Съвременните данни на Бергин и Гарфийлд (Bergin A. E., Garfield S. L, 1994) показват, че в света се използват повече от 400 психотерапевтични техники за възрастни пациенти и повече от 200 за деца и юноши. Повечето от тях се прилагат в И. П. Единствено многотомните енциклопедични издания позволяват кратко запознанство с тях. Голямо значение в И. П. има психотерапевтичният контакт (психотерапевтический контакт),

доколкото при И. П. той създава оптимални условия за лечение и служи за водещ инструмент на психологическо влияние, който е способен да доведе до положителни промени в чувствата, представите, отношенията и поведението на пациента. Психотерапевтичният контакт съдържа следните лечебни компоненти: удовлетворяване на очакванията и потребностите, изслушване (с отреагиране или „вентилация” на емоционалното напрежение), емоционална подкрепа, обратна връзка/обратная связь, която помага да се осъзнаят собствените мисли, преживявания и поведение. Психотерапевтичният контакт се формира на основата на развитието на взаимно разбиране, на комуникация между психотерапевта и пациента. Най-важна задача на лекаря тук се явява създаването на устойчиви, доверителни отношения с болния. Психотерапевтът проявява уважение към пациента, приема го без морално осъждане и критика, проявява желание да му помогне. Взаимното разбиране между психотерапевта и пациента, необходимо за оптималния психотерапевтичен контакт, се постига с вербални и невербални средства за общуване на двете страни. След установяване на първоначален контакт между психотерапевта и пациента, тяхното общуване води до създаването на определени взаимоотношения, които се запазват в хода на психотерапията, или се променят в различните нейни етапи. В. А. Ташликов (В. А. Ташлыков) разграничава два основни типа ролево взаимодействие в психотерапевтичния контакт; ръководство (руководство) и партньорство (партнерство). Ръководството като израз на авторитета (властта) на специалиста отразява традиционния медицински модел в отношенията „лекар-пациент”, при който лекарят доминира, заема водеща позиция, поема върху себе си отговорността за решаването на основните задачи в периода на лечение, а пациентът остава подчинен, сравнително слабо активен или пасивен обект на терапията. На този тип психотерапевт се приписват магически качества и болните са особено възприемчиви към сугестивното влияние на тези терапевти, което може да има положително значение при избора на симптоматични методи за И. П. или при слаба първична мотивация за лечение. Партньорството като модел за неавторитарно сътрудничество, на терапевтичен съюз, предполага активното участие на болния в психотерапевтичния процес, развиване на неговата отговорност и самостоятелност, умение да се прави избор между алтернативни решения. Психотерапевтът със своя емпатичен подход създава безопасна атмосфера на общуване, в която пациентът може да говори свободно за своите тягостни преживявания и да изразява открито своите чувства. Най-ефективните съвременни методи на И. П. се осъществяват на основата на формирането на терапевтичен съюз.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s