365 дни на психотерапията: 325 – Негативна терапевтична реакция

Специален термин, който обозначава рядко срещана, нежелателна реакция на психоаналитичното лечение, а именно: задълбочаване на симптоматиката на пациента в отговор на онези интерпретации (интерпретация), които се е очаквало, че ще облекчат болестните прояви. Създава се впечатлението, че някои хора предпочитат страданието пред излекуването. Фройд (Фрейд, Freud. S.) свързва с този феномен „безсъзнателното чувство за вина”  («бессознательное чувство вины»), присъщо на някои видове мазохизъм (Райкрофт Ч., 1995; Лапланш Дж., Понталис Дж. В., 1996).

Понятието Н. Т. Р. заема важно място в теорията и техниката на психоанализата (психоанализ), като то представлява клинично явление, което Фройд (Фрейд, 1923) избира за демонстрация на въздействието на „безсъзнателното чувство за вина” («бессознательного чувства вины») и за доказателство на съществуваването на това, което Фройд представя като особен ментален механизъм — Свръх-Аз (Сверх-Я). За разлика от други психоаналитични понятия (пренос/перенос, съпротива/сопротивление и др.), терминът Н. Т. Р. не намира широко приложение извън сферата на психоаналитичната психотерапия (психоаналитическая психотерапия), макар той да може вероятно да бъде приложен в широк кръг клинични ситуации.

Фройд смята, че Н. Т. Р. служат в анализа на характеристиките на определен тип пациенти. В неговия труд „Няколко типа характери от психоаналитичната практика” («Некоторые типы характеров из психоаналитической практики»), Фройд (Фрейд, 1916) описвайки различни типове характери, посочва т.н. хора, които „страдат от успеха” («страдающих от успеха»). Описание на „преходна негативна реакция” («преходящая негативная реакция») от страна на пациента се споменава от Фройд (1918) в неговата работа с Човека-Вълк, но в пълна степен явлението Н. Т. Р. е  прeдставено в неговия труд  „Аз и То”, 1923/ «Я и Оно» (1923): „Съществуват хора, които по време на аналитичната работа се държат по един съвършено изненадващ начин. Когато с тях говорят обнадеждаващо или им показват удовлетворение от прогреса на лечението, те изказват признаци на неудовлетворение и тяхното състояние неизменно се влошава… Можем да се убедим, че такива хора не просто не могат да понасят похвали или положителни оценки, но и че те реагират по един напълно противоположен начин на прогреса в лечението. Всяко частично решение, което трябва да донесе резултати и действително довежда до облекчение или до временно прекратяване на симптоматиката у другите, предизвиква у тях за известно време изоmстраняне на симптоматиката; те се чувстват по-зле по врeме на лечението, а не по-добре. Тези пациенти демонстрират онова, което е известно като Н. Т. Р.

Изхождайки от тези наблюдения, Фройд заключава, че съществува безсъзнателно чувство на вина, възникващо като последица от критиките на Свръх-Аза. Тези идеи са основани на интрапсихичния модел на конфликта и на концепцията за съпротивата на Свръх-Аза. Болестта в този случай може да се разглежда и като изпълняваща функцията по отстраняване или намаляване на чувството на вина на пациента. Симптомите в този случай изразяват потребността от наказания или страдание, опитите да се смекчи критичността на Свръх-Аза. Оттук следва, че оздравяването или перспективите за оздравяване могат да представляват някаква заплаха за пациентите, а именно носят опасността пациентите да изпитат интензивно и непоносимо чувство на вина. […]

Последващите аналитични изследвания показват едно друго разбиране на механизмите на Н. Т. Р., различаващо се от идеите на Фройд. Така Райх (Райх, Reich W., 1934) прави предположението, че появата на Н. Т. Р. свидетелства за неудачна аналитична методика и особено за неуспеха в анализа на негативния пренос. Правят се опити да се разширят рамките на понятието Н. Т. Р., така че то да включва в себе си редица различни механизми. Ривиер (Ривьер, Riviere J., 1936) твърди, че фактически под това понятие може да попадне всеки един случай, при който пациентът не получава необходимата полза от лечението. Хорни (Хорни, Horney K., 1936), обратно, повтаря Фройд, смятайки, че Н. Т. Р. е харaктерна за хора с определени „мазохистични” наклонности. За Н. Т. Р. може да се говори в случаите, при които с достатъчна вероятност може да се очаква, че в състоянието на пациента ще се наблюдава подобрение (Сандлер Дж. и др., 1995).

Съврeеменните автори предлагат свое разбиране на психичните механизми на Н. Т. Р. Така Олиник (Олиник, Olinick S. L., 1964, 1970, 1978) смята, че Н. Т. Р. следва да се разглежда като особен вид негативизъм, който се формира още в ранните години от живота на пациента и е свързан със ситуации, които спомагат за изработването у детето на отмъстителна агресивност и на жажда за прoтиворечия. По-щателните изследвания на проявите на безсъзнателното чувство за вина ги извеждат извън пределите на едиповото съперничество. Съпротивата на Свръх-Аза се оказва върхът на пирамидата, чиито корени достигат дълбоко в света на безсъзнателните желания. При терапевтичната регресия (Олиник, 1964, 1970) приближаването до безсъзнателните желания за сливане също засилва тенденциите за диференциация (Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Така предразположението към реакции от типа на Н. Т. Р. се наблюдава у пациенти, които проявяват регресивен стремеж към сливане с вътрешния потиснат образ на майката, амбивалентно любим и ненавиждан. В частност, Лиментани (Лиментани, Limentani A., 1981) пише за страха на пациентите отново да изпитат болка, асоциирана с травматичните преживявания от детските им години. Представя се като силно верoятно чувството за вина, изпитвано при мислите за прекъсване на връзката с лице, свързано с преживяванията от ранното детство, да игрae важна роля при появата на Н. Т. Р. Тези тесни вътрeшни връзки могат да имат мазохистичен характер, да представляват своеобразен ефект на самонаказание (Loewald H. W., 1972), и последващото настъпване на Н. Т. Р. да се окаже отрaжение на потребността да се укрепи още по-мазохистичната, нанасяща вреда на самата себе си, връзка с обекта. Неспособността на пациента да се индивидуализира и сепарира от първичните обекти (Mahler M. S., 1968) е една от причините за развитие на Н. Т. Р (Сандлер Дж. и др., 1995).

От времето на публикуването на труда на Клайн „Завист и благодарност” («Зависть и благодарность» (Klein M., 1957), значително внимание се придава на завистта и на свързаната с нея деструктивност. Подчертава се ролята на завистта в появата на Н. Т. Р. у пациент, страдащи от нарцисизъм и гранични състояния. Клайн привежда доводи в полза на това, че в основата на Н. Т. Р. винаги лежи завистта, като проблемът Н. Т. Р. винаги възниква именно в онзи момент, когато аналитикът придобива увереност в това, че той разбира пациента, а последният споделя тази увереност. С  помощта на Н. Т. Р. анализираният разрушава успеха на аналитика и взима връх над него. Това е последният плацдарм на пациента, доколкото в крайна сметка той все пак се оказва в състояние да нанесе удар на психоаналитика, макар дори и с цената на собствения неуспех.

Развивайки психологията на самостта, Кохут (Кохут,  Kohut Н., 1971), достига до извода, че пациентът, страдащ от нарцисизъм, изпитва в ранното си детство „дефицит” («дефицит») в своите обектни отношения. Н. Т. Р. е свързана с неспособността на пациента да развива и поддържа „свързана и силна” («связнaq и сильная») самост. Пациентите с уязвима самост поддържат връзка с аналитика, който е възприеман като фигура, която вечно търпи неуспехи (Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Проследява се определена връзка между Н. Т. Р. и депресиите. Отбелязва се, че при някои пациенти успехът в лечението представлява отстъпление или загуба на „идеалното” състояние, свързaно със строги изисквания. Това изказване извежда в полезрението такъв важен компонент на аналитичната ситуация като контрапреносните чувства на аналитика. Олиник пише, че „контрапреносите (контрперенос) протичат у всички аналитици и имат тенденция да се проявяват в отговор на възникването у пациента на Н. Т. Р.” Н. Т. Р. могат да предизвикат у аналитика чувство за разочарование и да подложат на изпитание неговата аналитична неутралност и, следователно, могат да се разглеждат като един от начините да провокираш ответна реакция на аналитика в отговор на поведението на пациента (Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Анализът на мазохистичния характер показва, че Н. Т. Р. може да бъде ответна реакция по отношение на обекта, който се възприема като патогенен. На такива пациенти в детството им се е налагало да се подчиняват на родителите си, които според децата им последните не са обичали, а са презирали. За да се защитят от последиците на такова светоусещане, детето започва да идеализира своите родители и техните строги изисквания. То се опитва да удовлетвори техните изисквания и обвинява и обезценява само себе си, за да запази илюзията, че е обичано от родителите. Когато тази форма на отношения се възобновява в преноса, пациентът трябва да отговори на интерпретациите на аналитика на Н. Т. Р. Пациентът сякаш си сменя ролята с терапевта, той заема позицията на майката, която се надсмива над неговото мнение и поставя аналитика в ролята на детето, към което постоянно се отнасят несправедливо, но което отчаяно постига любовта (Томэ X., Кёхеле X., 1996).

Сандлер и др. (Сандлер и др., 1995) допускат, че доколкото Н. Т. Р. е свързана по скоро със свойствата на характера на индивида и не се явява ситуативно действие в психоаналитичния процес, тази парадоксална реакция на перспективата да се оздравее или да се постигне успех е напълно възможна и в други клинични ситуации. Нейни прояви могат да се очакват при пациенти от всички области на медицината, като при това може да се установи, че в миналото при такива пациенти са били наблюдавани случаи на подобни „негативни” реакции към собствените успехи и постижения.

Съществува гледна точка (Сандлер и др., 1995), според която е необходимо да се направи разлика между Н. Т. Р. и общото понятие съпротива и да се запази терминът Н. Т. Р. в онова значение, което първоначално му придава Фройд, описвайки го като двустепенен процес. Друга насока на развитие на Н. Т. Р. се състои в това да се разшири разбирането за неговата динамика и патологични фактори, освен чувството за вина. В частност, Тома Х., Кехеле Х. (Томэ X., Кёхеле X., (1996)) смятат, че проблемът Н. Т. Р. може да служи за ярък пример, който демонстрира „неблагоприятните последици от доктриналните тези на теорията за влеченията и структурната теория. Фактически разрешаването на проблема със съпротивата на Свръх-Аза излиза извън метапсихологичните положения на Фройд и води до всеобща интеракционна теория за конфликта, която може да предостави разбиране за формирането на Свръх-Аза и, следователно, за съпротивата му.

Това показва, че съществуват много различни причини за възникването на Н. Т. Р. Сандлер (Сандлер, 1995) препоръчва да се запази термина „Н. Т. Р.”, за да се опише конкретна реакция. Свеждането на тази реакция към действие на чувството за вина, разбира се, твърде много свива терминът и понятието Н. Т. Р.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s