365 дни на психотерапията: 320 – Обучение в областта на психотерапията

С развитието на организационните основи на психотерапевтичната помощ, все по-голяма актуалност придобива разработването на основните принципи и методи за подготовка и повишаване на квалификацията в областта на психотерапията. Най-важна задача се явява създаването и реализирането на последователна система, на приемствени и взаимосвързани учебни програми, които позволяват да се осъществява преддипломна, подготовка след ВУЗ и следдипломна подготовка на лекарите-психотерапевти, на клиничните (медицински) психолози и на други специалисти, които взимат участие в психотерапията. Програмите за непрекъснатото обучение и примерни теоретични учебни планове за подготовка по специалността „психотерапия” са представени в Приложение 14 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия от 30.10.1995 г. № 294 „За психиатричната и психотерапевтичната помощ («О психиатрической и психотерапевтической помощи»).

В периода на преддипломна подготовка на студентите от началните университетски курсове те преминават обучение по обща, социална и клинична (медицинска) психология, по психиатрия. Това формира основа за последващата им подготовка по психотерапия. Студентите от по-горните курсове (5 курс) в рамките на цикъла „Основи на психотерапията” («Основы психотерапии») си създават представа за съвременната психотерапия, усвояват комуникативната страна на лечебния процес, запознават се с принципите за оказване на психотерапевтична помощ.

Подготовката след обучението във ВУЗ (послевузовская подготовка) се осъществява в интернатурата по специалност „психиатрия”. По-нататъшната следдипломна подготовка по психотерапия се провежда под формата на участие в циклите за специализация, а по-късно и в тематични цикли в рамките на учрежденията за следдипломно образование. Най-висшата форма на подготовка на висококвалифицирани специалисти в областта на психотерапията се явяват клиничната ординатура и аспирантурата. За получаване на сертификат за лекар-психотерапевт е необходимо да бъдат изпълнни определени изисквания, изложени в образователния стандарт по психотерапия (задължителен минимум) и които предполагат не само наличие на определен психиатричен и психотерапевтичен трудов стаж, но и обучение с продължителност не по-малко от 700 учебни часа.

Актуални понастоящем се явяват: обогатяването на знанията в областта на психотерапията у всички лекари; тематичното усъвършенстване на лекарите – представителите на редица специалности, при които психотерапията може да играе съществена роля в комплексното лечение на болните; профилираното обучение на лекарите, при които психотерапията става основна специалност.

Редица организатори в здравеопазването приемат, че най-важната задача на развитието в здравеопазването е неотложното повишаване на нивото на подготовка в областта на психотерапията на общопрактикуващите лекари. Изброявайки основните предпоставки за обучението в основите на психотерапията всички лекари обикновено поставят наличието на достатъчно ясни теоретични представи за клиниката и за природата на неврозите и на други гранични психични разстройства, надеждността на диагностичните и терапевтични методи в областта на граничните състояния и на психотерапията, които би могъл да овладее лекаря и да прилага в предела на наличното време за терапия, с което разполага. Подчертава се също така необходимостта от интерес, от нагласа към овладяване на психотерапевтичните методи у широк кръг лекари, като се призва, че професионализмът в тази област на знанието изисква лекарят да измени своето разбиране за пациентите, страдащи от психогенни заболявания, а също и към методите за тяхното лечение. Без достатъчен брой добре подготвени специалисти психотерапевти-преподаватели не може да бъде осъществено качествено повишаване на знанията в областта на психотерапията на основната маса от лекари.

Повишаването на знанията на широк кръг лекари в областта на психотерапията позволява не само да се достигне до разрешаването на най-актуалните лечебно-профилактични задачи пред съвременното здравеопазване (с оглед броя на тези болни и като цяло вярната забележка на Хауснер (Гауснер, Hausner M., 1983) за това, че „дебелината на амбулаторната карта отразява силата на емоционалния стрес у пациента”), но и осигурява своевременната диагностика на неврозите и на близките до тях гранични психични разстройства. Оперативното насочване на болните към лекаря-психотерапевт, лечението на неусложнените все още форми на психогенните разстройства – всичко това изисква от всеки един лекар владеене на методики с широк спектър на действие: на методи за релаксация (релаксация), на прийоми от поведенческата, когнитивната, позитивната психотерапия и вероятно – на хипноза (гипноз).

Катедрите по психотерапия в голяма степен могат да спомагат за разрешаването на още една задача – за тематичното усъвършенстване на лекарите от различни специалности. Без да променят своята професия, те получават знания в областта на психотерапията, на нейните теория и методология с цел последващото използване на придобитите знания в комплексното лечение на пациентите в рамките на тяхната собствена специалност. Такава система за подоготовка запазва клиничната профилираност на лекарите, като същевременно им дава възможност да овладеят и да прилагат психотерапевтични методи в тяхната област на медицината.

Що се отнася до следдипломната подготовка на лекарите-психотерапевти, то в нейната основа е заложена 3-4-месечната специализация и общото усъвършенстване в катедрите по психотерапия. Програмата на подобна подготовка включва усвояване на теоретико-методологичните, клиничните, неврофизиологичните и психологичните основи на психотерапията, овладяване на психотерапевтични методи и навици за тяхното използване в практическата работа с болните. Основните приети форми за обучение във факултетите за следдипломно усъвършенстване на лекарите се явяват лекциите, практическите занимания, семинарите, научно-практическите конференции. При подготовката на психотерапевтите задължителни форми на обуние са също така професионалните и личностно-ориентираните тренинги (тренинги). Клиничните и личностните подходи пронизват всички форми на преподаване на психотерапия в рамките на различните катедри. Профилирана специализация получават най-вече психиатрите – доколкото обаче в реални условия към обучение се насочват и лекари от други специалности (невролози, интернисти, дерматолози и др.), значително място в обучителната програма заема психитрията (обща психопатология и основни форми на психични заболявания). За много лекари това е допълнителна възможност да се върнат към психиатрията в своето следдипломно образование. Непрестанните дискусии за това от каква базова специалност трябва да „израсне” психотерапевтът, от позицията на клиничната реалност са безпочвени. На днешния етап от нейното формиране като самостоятелна специалност, фундамент на психотерапията са знанията по психиатрия, особено в онази нейна област, която бива обозначавана като „малка психиатрия” (малая психиатрия), в рамките на която от лекаря-психотерапевт се изисква още по-тънко владеене на психопатологичния анализ, отколкото в областта на „голямата” (большая) психиатрия, особено предвид общата патоморфоза на психичните заболявания, увеличаването на скритите форми на ендогенни психични патологии с тяхната сложна диференциална диагностика и повишения във връзка с това риск от самоубийство.

През последните десетилетия все по-голямо внимание се обръща на необходимостта да се разширяват методите за обучение по психотерапия, необходимостта да се използват такива форми на подготовка и за повишаване на квалификацията, при които акцентът се поставя върху развитието на чувствителността на психотерапевта към явленията и процесите, които протичат в неговите взаимоотношения с пациента, към развитието на уменията на лекаря да използва своята обратна връзка (обратная связь) с пациента, към увеличаване на гъвкавостта и ефективността на обшуване с него, към осъзнаване (осознание) на влиянието на собстените нагласи, наклонности и ценности в процеса на взаимоотношенията с пациента в хода на лечението. В различна степен на тези цели съответстват формите на обучение в рамките на тренинговите психотерапевтични групи (психотерапевтические группы). Тренинговите психотерапевтични групи могат да бъдат подразделени на следните видове: методически тренингови групи (тренинговые группы), ориентирани към обучение в методите за психотерапия: тренингови групи, ориентирани към груповата динамика (групповая динамика), тренинговите групи, ориентирани към личностово развитие. Методическите тренингови групи имат за цел и си поставят за задача овладяването на отделни психотерапевтични методи и прийоми. Освен основните задачи могат да се отбележат също развитието у психотерапевта на психологически знания, формирането на представи за психотерапевтичния и диагностичен потенциал на отделните методи и на възможностите за тяхното използване при различни контингенти болни. Оптималната численост на методичните тренингови групи е 10-15 човека, като общата продължителност на работата зависи от конкретния метод.

Целите и задачите на тренинговите групи, ориентирани към груповата динамика (динамични тренингови групи/ динамические тренинговые группы)), се заключават в запознаването на участниците с груповата динамика на основата на техния собствен опит, в повишаването на чувствителността им към груповите процеси, към развиване на навиците им за разпознаване и за анализ на груповите феномени и към използването на груповата динамика за психотерапевтични цели (психотерапевтические цели). Оптималната численост на динамичните тренингови групи – 10-12 човека. В такива групи могат да се включват специалисти с различно ниво на подготовка. Продължителността на заниманията в групите е не по-малка от 24 часа, а оптималната им продължителност – 40 часа.

Тренинговите групи, ориентирани към личностно развитие (личностни тренингови групи), имат различни названия: лабораторен тренинг (лабораторный тренинг), сензитивен тренинг (тренинг сенситивности), групи за личностово развитие, групи за личностов ръст и т.н. Личностното развитие, личностният ръст, основан на себепознанието, се явяват неизменно условие за професионалното усъвършенстване на психотерапевтиа. Основната задача пред групите за личностен ръст се явява развитието на себепознание – постигане на познание за самия себе си, изграждане на адекватни самооценка и отношение към себе си, развитие на саморегулацията. Оптималната численост на групите за личностен тренинг е 10-12 човека. Продължителността на заниманията е не по-малко от 30 часа (оптимално – 60 часа). Опитът показва, че най-ефективната форма на организация на работата е маратонът (марафон) – няколко дни подред по 8-10 часа.

Като ефективна форма на подготовка на психотерапевтите значително разпространение получават балинтовските групи (баллинтовские группы). Занятията се провеждат в малки групи (до 12 човека). Всеки трябва да участва в не по-малко от 30 занимания, по време на които се обсъждат трудни проблеми, реално възникнали у психотерапевтите в процеса на провежданите от тях индивидуална и групова психотерапия (групповая психотерапия). Всеки един участник в заниманията представя няколко подобни ситуации от своята практика, след което групата обсъжда възникналите в тях проблеми (различни начини за разбиране на ситуацията, анализ на поведението на психотерапевта в неговите взаимоотношения с болния и др.).

Най-важен елемент от подготовката в областта на психотерапията се явява супервизията (супервизия) – надежден способ за повишаване на компететността в областта на психотерапията. В зависимост от етапа на обучение или на предпочитанията на преподавателя и лекаря, могат да се използват различни съотношения на технически подходи като дидактичен или когнитивен, поведенчески, хуманистичен, динамичен. Дидактичният подход позволява да се запълнят дупките в знаничта и опита на лекаря чрез тяхното директно предаване или с помощта на активното съвместно обсъждане на проблемите. Супервизираният получава препоръки и указания за това как да провежа клиничната работа, диагностиката на личността, как да определя и избира психотерапевтичните „мишени” и методи. В центъра на такава ориентация към обучението основен обект на анализ става пациентът. Това е обичайна учебна ситуация, макар че преобладаването на този подход към супервизията може да се съпровожда от недостатъчно развитие на инициативата и на самостоятелността на лекаря. Поведенческият подход позволява на обучаващия се да възприеме конструктивните начини на мислене и на поведение, демонстрирани от преподавателя, който на основа на моделирането и на положителното подкрепление (подкрепление) ускорява усвояването от лекаря на нов опит. При този подход обаче супервизорът (супервизор) заема лидерска, директивна позиция, което ограничава развитието на индивидуалния психотерапевтичен стил на лекаря. Динамическият подход включва обсъждане със супервизора на незабелязаните от обучаващия се и идентифицирани от супервизора нагласи, емоционални реакции, стереотипи на поведение (на пациента и на лекаря), които възпрепятстват процеса на психотерапия. Тук става дума единствено за разкриване на „слепите петна” у обучаващия се, а не за анализ и интерпретация (интерпретация) на неговите неосъзнавани емоционални и защитни реакции. Някои лекари периодично говорят за потребността си да обсъждат своите лични проблеми и да анализират техния произход. При този тип обучение обаче супервизията се разбира преди всичко като обучаваща, педагогическа такава, а не като психотерапевтична консултация. Необходим елемент се явява също така хуманистичният подход, който позволява на супервизора да изгражда доверителни отношения с обучаващия се, да създава един учебен съюз, основан на сътрудничество, на съвместно изследване на психотерапевтичниа процес с използване при необходимост на емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) и на емпатична преработка на преживяванията на лекаря. В редица случаи се оказва полезно използването на аудиовидеозаписи, чиито анализ позволява да се изяснят някои страни на психотерапевтичния процес. Важна форма на супервизия, особено на началния етап от обучението, се явява груповата такава. Супервизията в хода на психотерапевтичната подготовка на лекарите се осъществява в три етапа, като в съответствие с образователния стандарт (заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 30.10.1995 г. № 294/ приказ Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294) на психотерапията се отделят не по-малко от 50 часа. На първия етап (не по-малко от 12 часа) заниманията се провеждат в балинтовски групи. На втория етап (не по-малко от 12 часа) се провежда индивидуално консултиране, в хода на което супервизорът е активен, понякога прибягва до срещи с пациентите за уточняване и за изясняване на клиничните или на психотерапевтичните ситуации, осъществява корективен консултативен диалог с лекаря. На третия, вече „напреднал” етап (не по-малко от 26 часа), супервизорът предоставя инциативата в обсъждането на процеса на психотерапия на лекаря, помага му да развие творчески подход към терапията, поддържа по-свободното му поведение в диалога със супервизора, като материал за обсъждането и за анализа се явяват записките на лекаря относно неговите срещи с пациента. Резултатите от супервизията се отразяват в съвместната оценка на преподавателя и лекаря и се отнасят до постигнатото по отношение на изложените по-горе аспекти на съдържанието на консултацията със супервизора.

Предвид все по-голямата интеграция на психотерапията в лечебната, психопрофилактичната и психохигиенната практика, възникват нови задачи и в областта на психотерапевтичното образование. Провежда се подготовка по психотерапия на спортните, на училищните лекари, както и на тези от медико-санитарните служни в промишлените предприятия и др. Нараства потребността от детски и юношески психотерапевти. Все по-голямо признание получава дейността на семейните консултанти, работата на кризисните центрове и др., което води до нарастване на потребността от квалифицирани специалисти по семейна психотерапия (семейная психотерапия) и на необходимостта от планиране и от осъществяване на тяхната подготовка.

Заслужават внимание и въпросите, свързани с обучението на медицински сестри в елементи на психотерапията. В практическата работа добре се представят медицински сестри, които под контрола на лекар провеждат поведенческа (поведенческая), двигателна терапия (двигательная терапия), арт-терапия (арттерапия), както и някои други психотерапевтични, обикновено групови, занимания. Във връзка с отсъствието на специални учреждения за получаване на посочената подготовка, тя обикновено се осъществява в базите на големите научно-изследователски и учебни центрове, които разработват теоретични и практически аспекти на психотерапията. Обучението се провежда от лекари и медицински (клинични) психолози и е най-често под формата на лабораторен тренинг.

Ефективното психотерапевтично обучение понастоящем е немислимо без използването на видеотехника, на специални теле- и кинофилми, на стенограми от психотерапевтичните сеанси. Възражда се възможността при необходимост да се възпроизвеждат заниманията на терапевтичните групи и на групите по лабораторен тренинг на психотерапевтите, на отделни епизоди от заниманията, основани на стенография и на видеозаписи, което значително повишава ефективността на психотерапевтичното образование.

Следдипломното обучение и повишаването на квалификацията на медицинските (клинични) психолози в областта на психотерапията се осъществява в катедрите по психотерапия и клинична психология в рамките на институтите за усъвършенстване на лекарите, а също така и във факултетите по клинична психология на медицинските вузове.

В последно време с оглед екипния подход към оказването на психиатрична и психотерапевтична помощ, стават актуални специалните програми, предназначени да обучат във взаимодействие специалистите, които участват в процеса на психотерапия – лекарите-психиатри, лекарите-психотерапевти, медицинските (клиничнию0 психолози, специалистите по социална работа, средния медицински персонал. Принципите на екипното взаимодействие са формулирани в Приложение към заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от дата 26.11. 1997 г. № 391 „Относно подготовката на медицинските психолози за работа в учрежденията, оказващи психиатрична и психотерапевтична помощ” («О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь»).

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s