356 дни на психотерапията: 312 – Ограничена по време и неограничена по цели психотерапия на Кнобел

От момента, когато излиза книгата „Психоаналитична психотерапия“ на Александър и Френч (Александер и Френч, Alexander F. G., French Т. М., 1946), възникват методологични различия в рамките на психоаналитичната теория на Фройд (Фрейд (Freud S.). Съгласуван с психоаналитичната концепция, този нов методологичен подход позволява на психотерапевта да модифицира отделни технически прийоми, без да нарушава фундаменталните принципи на психоанализата (психоанализ).

Александер и Френч (Александер и Френч) предлагат психотерапевтична техника, която според Кнобел (Кнобел, Knobel M.) е назована психоаналитична психотерапия (психоаналитическая психотерапия), благодарение на своя новаторски опит да се приложи в актуалните условия подход, който се отличава от традиционния подход на Фройд. Александер и Френч представят две теоретични концепции, които значително модифицират психоаналитичната техника:

  • Принцип на гъвкавостта/флексибилността (Принцип гибкости/флексибельности).
  • Принцип на корективния емоционален опит (коррективный эмоциональный опыт).

Смелостта на тези двама автори да нарушат табуто, обусловено от идеализирането на психоанализата, позволява да се предложи нова терапевтична техника. Организирана в съответствие с фройдисткия модел, традиционната психоанализа се превръща в хранилище от изисквания, издигани от психоаналитичните общества, особено от Международната психоаналитична асоциация (Международная психоаналитическая ассоциация).

Малан (Малан, Malan D. Н., 1963) ясно формулира и систематично изследва онова, което той нарича „фокална психотерапия” (фокальная психотерапия): психотерапевтична процедура, която получава широко разпространение (Кнобель, 1983; Lemgruber V. В., Fiorini H. J., 1984, и др.). Урсано и Хейлс (Урсано и Хейелс (Ursano R. J., Hales R. E., 1986) правят детайлен обзор на това направление в психотерапевтичната мисъл.

От 1965 г. Кнобел използва възможно най-достъпната кратка психотерапевтична техника, която е способна да обезпечи постигането на терапевтични резултати на практика. В неговата публикация „Краткосрочна психотерапия” (Краткосрочная психотерапия) се излага методът за „ограничена по време и неограничена по цели психотерапия” («психотерапии в условиях ограниченного времени и неограниченных целей» (Szpilka J. I., Knobel M., 1968). По-късно този опит е представен в ръководство, в което се поставя акцент върху психоаналитичната основа на тази психотерапия (Кнобель, 1987). Самият автор не обсъжда времевия аспект на проблема, ограничавайки се само с това, че може да се говори за екзистенциално време, или за време само по себе си, за експериментално, хронологично, концептуално време, което може да бъде обективизирано. Поради това концепцията за „краткосрочността” (краткосрочность) според него се явява много относителна и приложима единствено по отношение на хронологичното време.

От практична гледна точка Кнобел ограничава времето за взаимодействие между психотерапевта и пациента в пропорции, които се определят от спецификата на конфликтите на пациента и на неговите психопатологични нарушения. Със съгласието на пациента психотерапията е насочена към подобряване, а ако е възможно, дори към отстраняване на най-силно безпокоящите го болестни прояви. Това означава, че психотерапевтът предлага да се намеси във вътрешния свят на пациента, за да му помогне да използва или да мобилизира своите възстановителни реконструктивни възможности. Методът е ориентиран единствено към оказването на помощ. Пациентът продължава да се придържа към своя патологичен, носещ му страдания жизнен стил, но същевременно се учи как да облекчава, да подобрява и дори да преодолява наличните при него проблеми. Степента, до която е способен да прави това пациентът, се определя от това доколко помощта на психотерапевта му позволява да мобилизира своя вътрешен свят, като често тази помощ се състои в привнасяне в съзнанието на пациента на онова, което до този момент е оставало безсъзнателно.

Възникнала от психотерапевтичните знания и от теорията на психоанализата, психоаналитичната терапия на Кнобел може да бъде представена чрез 4 основни подпроцеса:

1) пренос (перенос) и последващото от него възникване на преносна невроза;

2) стимулация и операциабилност на регресията;

3) афективна преработка на регресивно и на преносно ниво;

4) промяна на вътрешните обекти, основно за сметка на проективните и интерактивните механизми.

Съкращаването на психоаналитичния процес по този начин позволява да се потвърди до каква степен конкретната история от живота действително е била преживявана и/или е била изфантазирана в голяма степен. Фантазмите живеят и са валидни в безвременното и безпространственото безсъзнателно. Те са свързани помежду си, което им позволява да усилят или да засенчат структурните конфигурации на личността и, следователно, моделните преживявания, чувства, мисли и поведение. Взаимната  игра между външните и вътрешните обекти се стереотипизира, доколкото тя се проявява интензивно в психоаналитичните терапевтични отношения в тяхното „традиционно” значение. Като отчита, че краткосрочната психотерапия (краткосрочная психотерапия) действително се явява терапия „ограничена по време и неограничена по цели” («ограниченного времени и неограниченных целей»), Кнобел предлага следните технически модификации, които представляват резултат от това, което се натрупва като опит от психоаналитичната практика и от прилагането на новия подход в работата на самия автор повече от 20 години.

  1. Преносът се явява универсален феномен, който възниква неизбежно във всеки един терапевтичен процес. Ако ние го интерпретираме систематично, то неизбежно ще предизвикаме „преносна невроза” (невроз переноса), който ще възпрепятства съкращаването на срока на лечението. Ето защо не следва да го интерпретираме, а е по-удобно да го съотнасяме с външния обектен свят на пациента и винаги, когато е възможно да го свързваме с вътрешния обектен свят, без да е задължително психотерапевтът определено да включва себе си в един от тези процеси. Когато пациентът усилва преноса (т.е. „Вие не ми помагате”), психотерапевтът може да приеме подобно изказване на пациента, но с ясното намерение незабавно да го разпострани върху света на наговите отношения (т.е. „Да, Вие си мислите това, но вече сте демонстрирали, че винаги се оплаквате от факта, че никой, дори Вашите роднини и приятели, не Ви помагат”).
  2. Без да осъществява интерпретация (интерпретация) на преноса и без да го отслабва чрез външно-вътрешния обектен свят на пациента, психотерапевтът може да избегне част от регресивния процес, макар и той да се явява важен елемент от психоаналитичната техника, който носи отговорност за безкрайното продължаване на лечението. Тук целта е не да се достигне до перспективите на развитие в миналото на пациента и до неговото повторно преживяване в преносната ситуация в рамките на всяка една сесия. Главното е да се стимулира критичното самонаблюдаващо Его в ситуацията „тук и сега” в рамките на всяка една сесия и в конкретния специфичен момент от живота на пациента. Така пациентът може да осъзнае, че стереотипа на неговото минало се е трансформирал и е намерил сбит израз в дадения момент, в който съществува валиден и активно представен събеседник, какъвто се оказва психотерапевтът. Необходимо е това да се направи много ясно, доколкото теоретично психотерапевтът никога не може да избегне това да бъде обект на преноса от страна на пациента. Благодарение на предложения оперативен процес, пациентът може да разкрие най-адекватните за самия него механизми на защита в рамките на своя текущ процес на развитие, който изисква от него установяване по-скоро на зрели отношения.
  3. При психоаналитичната практика чрез регрес и в рамките на нейния регресивен преносен контакт се осъществява динамичен реконструктивен процес. „Преработката” като цяло протича на дълбоко афективно ниво. В ограничената по време и неограничената по цели психотерапия на Кнобел процесът на „преработка” е насочен към преобразуването на хипостатичния конфликт на пациента в по-скоро обективен, отколкото когнитивен такъв, в по-скоро афективен, отколкото рационален конфликт, който същевременно е дълбоко свързан със същността. Когато психотерапевтът провежда интервенцията, той се опира на по-развитото Его на пациента, което спомага за по-бързото осъзнаване (осознание) на външната и на вътрешната реалност. Афективните конфликти на пациента не се отричат, но те трябва да бъдат преживени и вербализирани (а не „отреагирани”). Те трябва да станат „разбираеми” («понятными»). В безвременното безсъзнателно ефективната „преработка” може да протече в най-подходящото за всеки човек време.
  4. Така промяната на обекта се явява директно следствие от предложената техника, усилено с помощта на концепцията, че тук и сега е моментът да се замести „лъжливата” или „безсъзнателно фалшифицираната” информация с истинна такава или с по-удобна, обективна или съгласувана такава, която ще спомогне за формирането не само на по-малко конфликтни отношения, но също така и за използването на защитни механизми, по-добре адаптирани към метапсихичното равновесие. Това означава, че ще реализира едно истинско психодинамично преживяване както от когнитивна, така и от афективна гледна точка.

Една от основните цели на психотерапията е да се спомогне енергично опита на пациента повторно да поживее в своето минало и да го трансформира в онова, което то трябва да бъде: опит от миналото. Индивидът става активен притежател на своята собствена истинска история, която той все още може да изгради или да преизгради, започвайки от настоящия момент. За да завърши това освобождение, психотерапевтът трябва да открие в своя вътрешен обектен свят „психотичното ядро”, изопачените мисли и гледни точки, които се отнасят към инфантилните, живи до днес и приковаващи вниманието фантазии, които актуалният психотерапевтичен преглед може да модифицира посредством постоянната преоценка на безсъзнателните условия, които сега са достъпни за преформулиране от страна на един вече зрял човек.

За да се запознае човек с тази техника, както и с много други, които са потвърдени чрез анализ на тяхната теоретична и методологична база, е необходимо специалистът да има истинска терапевтична предразположеност и знания за феноменологичната и метапсихологичната диагностика, които гарантират адекватния избор на пациентите и дълбокото изследване на най-полезните за всеки един човек механизми на защита.

Обстановката при тази техника не се отличава от онази, предлагана за провеждането на всеки един психотерапевтичен процес: подходящо място, удобно положение, конфиденциалност. Важно е психотерапевтът да е гъвкав и способен на открито обсъждане на ситуацията с пациента. В хода на това обсъждане могат да възникнат екстремни ситуации, различни непредвидени събития, както и потребност от модифициране на определени обстоятелства и на обкръжението. Предвид че може да се окаже необходимо да се окаже помощ на пациента — при екологична катастрофа или в уличен бой, — психотерапевтът не може да разчита на това, че ще прилага своите знания изключително в конфортните условия на своя кабинет. В болницата неведнъж кабинетът ще бъде зает от ранени пациенти,  а в Центъра за здраве друг лекар ще приема своите пациенти. Ето защо е необходимо да се използва „наличната на разположение обстановка”. Реалната обстановка е онази, което определя уникалната и специфична конфигурация, която възниква във всеки момент от взаимодействието между лекар и болен. Стандартизираната обстановка не се явява съвършено необходима, макар да е удобна – важно е, независимо дали се работи в болница, в Центъра за здраве, в училище, института или друга институционална структура, в частен кабинет или в бедна стаичка в гетото, институционалният контекст на работа да е един и същ.

В рамките на психоаналитичната терминология съществува онова, което традиционно се нарича „психотерапевтичен договор” (психотерапевтический контракт). Кнобел го определя като „споразумение, за да се опиташ да помогнеш” (соглашение,  чтобы попытаться помочь»), в рамките на което се определят терапевтичните цели (които невинаги съвпадат с очакванията на пациента), времето за лечение, назначеният час, продължителността на сесията, а също така споразумението да се уважава интимността и да се пази максимално строго професионалната тайна.

Относно продължителността на сесията, трябва да се обясни на пациента, че психотерапевтът не е длъжен, а и не може да приложи „класическия петдесетминутен час”. Динамиката на сесиите сама по себе си е вариабилна и жива, а продължителността на всяка сесия се определя от нейното съдържание, от преживяванията на пренос и контрапренос (контрперенос), които, както вече беше казано, макар и да не е нужно да бъдат интерпретирани, се взимат под внимание и биват оценявани. Взаимодействието между лекар и пациент трябва да се осъществява в условията на разбиране, емпатия (эмпатия), гъвкавост. Действително важно в този психотерапевтичен подход е да се постигне разбиране на това какво се случва при всяка сесия и на това, че времето на сесията, което се отчита е „оперативно време”, което може да се приема като полезно и то не е просто хронометрично съглашение, а реално заслужава внимание. Поради това сесията може да бъде удължена с 15, 20, 25 минути, ако това е необходимо.

Опитът и знанията – това са онези елементи, които определят ограниченото време (краткосрочността) на лечението – от 10 до 16 сесии, в съответствие с наличния опит. „Адекватното терапевтично време“ («Адекватное терапевтическое время») възниква от съотношението между патологията на пациента и теоретичните знания на психотерапевта.

Социално-икономическият контекст, биологичната и социалната реалност, дори географското разположение и възможният достъп до наличното място за провеждане на психотерапията — всички тези елементи играят важна роля. „Адекватното психотерапевтично време” (адекватное психотерапевтическое время) се явява резултат от биопсихосоциалната реалност, включително онзи, който търси психотерапевтична помощ и способния ефективно да му осигури такава. Психотерапевтът е длъжен често да преодолява препятствия и предразсъдъци, които неговата собствена психоаналитична структура е интроецирала в неговото Супер-Его.

Описаният психотерапевтичен подход ще позволи на психотерапевта да определи терапевтичното време и пространство, които трябва да бъдат същинско Его-синтонни и настроени в съответствие с възможностите на идеалната и осъществима психотерапия ограничена по време и неограничена по цели (Кнобель, 1990).

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s