365 дни на психотерапията: 298 – Система от психокоригиращи въздействия в терапевтичното общество на Ледер

 

Ледер (Ледер, Leder S.) е известен полски психотерапевт, който има съществен принос за развитието на теорията и практиката на псхотерапията, особено в областта на груповата психотерапия (групповая психотерапия) и използването на терапевтично общество в лечението на неврози.

В центъра на терапевтичната система на Ледер лежи целесъобразността на диференцираната оценка на причините и механизмите за възникване на невротичните разстройства у всеки отделен пациент и произтичащата от това необходимост да се прилагат индивидуализирани лечебни въздействия в комплексната терапевтична система. Различните съчетания от биологични, психични и социокултурни фактори в етиопатогенезата на неврозите създават множество варианти, които е невъзможно да бъдат обяснени чрез една задължителна схема преди всичко поради това, че те възникват на основата на различни личностни структури с различни конституционални характеристики. Следствие на такава нагласа се явява принципът за прилагане в рамките на терапевтичното общество на лечебни форми като социотерапия (социотерапия), трудова, спортна, двигателна, музикална, хореографска, художествена, тренингова и фармакологична терапия, съчетани с психотерапия в тесен смисъл, в която играят важна роля различни методи от груповата психотерапия (дискусионни групи, психодрама-пантомима и др.). Възействието върху съзнанието на човека, модифицирането на неговото интелектуално и емоционално отношение към самия себе си и към собствените му потребности и промяната на неговото мислене, преживявания и поведение – всичко това, по мнение на Ледер, не може да се осъществява единствено или дори предимно чрез словесното влияние. Необходимо е едновременно с това да се въздейства чрез обшествената практика, да се изпитват и усвояват нови познавателни и поведенчески схеми първоначално вътре в групата, а по-късно в привичните на пациента условия. Това се явява едно от основанията да се обезпечи наличието и използването на различни психотерапевтични структури – на стационарни, дневни и нощни отделения, амбулаторна, групова и семейна психотерапия (семейная психотерапия), на лечебно-трудови ателеиета, клубове на бившите пациенти и т.н. Рационалната форма на психотерапевтичното въздействие е свързана с наличието на система, която предполага определена целева нагласа при използването на различни структури и на различни логически взаимосвързани методи и мероприятия.

В рамките на разработената от Ледер и неговите колеги система водеща роля за отстраняването на невротичните разстройства играят процесите на пасивно и на активно учене (научение). За повечето пациенти по-ефективна в сравнение с пасивната (предаване на болния от невроза на готово знание) се  явява ученето чрез проблеми: създаване на проблемни ситуации, поставянето им пред пациентите, подбуждането на последните към самостоятелен анализ, търсене на идеи (стратегии) за решаване на проблемите, тяхната верификация в дейността, особено в сферите на социално-емоционалната интеграция и отношенията с другите хора.

Тези теоретични нагласи спомагат за развитието преди всичко на различни форми на групова активност в малки и големи групи, което облекчава организацията на жовпта в клиниката, създадена от Ледер във Варшава, на принципите на терапевтичното общество. Системата на последното се основава на равната, общата отговорност и активност на болните, тя подбужда пациентите да вземат участие в постигането на общите цели, в установяването на нормите, във взимането на решения в условията на свободен обмен на информация при отсъствие на строга йерархия и автократичен контрол. Навиците, придобити от пациентите в процеса на активно учен, при които основните механизми – познавателно учене, социално обуславяне и моделиране – в значителна степен се пренасят в извънтерапевтични ситуации, т.е. се използват за решаване на проблеми, възникващи в условията на нормалния всекидневен живот.

При приемането на пациента в клиниката освен диагностичните критерии се уточняват също възрастта му (17-55 г.) интелектът му, мотивацията, продължителността на боледуване и др. Интелектуалното ниво не се явява решаващ фактор при подбора за лечение, макар че значителното намаляване на интелекта се разглежда като противопоказание. Наличието на мотивация за лечение с психотерапевтични методи много често е особено важно за неговата успешност и макар този критерий изисква гъвкава оценка, мотивацията може радикално да се измени в хода на лечението, известни са и трудностите при оценката на тази променлива. В стационарното отделение са предвидени 32 легла (10 жени и 10 мъже), а в дневния стационар са налични 15 места. Персоналът на клиниката се състои от лекари-психиатри, психолози, специалисти по трудова, музикална, двигателна (двигательная) терапия и медицински сестри. Болните и персоналът са разпределени в терапевтични колективи, които се състоят от 2 лекари, 1 психолог, 1 медицинска сестра и 11 пациенти. Членовете на терапевтичния колектив изпълняват различни роли и функции, които взаимно с допълват една друга. Лекуващият лекар е отговорен за терапията като цяло и я провежда в индивидуална форма, психологът се явява групов психотерапевт (групповый психотерапевт), а медицинската сестра и лекарят взимат посменно участие в заниманияа на групата: всички специалисти, съвместно анализират случващото се в групата. В дискуссите относно проблематиката на пациента, който бива представен на колектива и на ръководителя на клиниката от лекуващия лекар, участват психолог и медицинска сестра. Психологът формулира хипотезите си за механизмите на развитие на нарушенията, характеризира личността на болния и изразява своето мнение относно предложения лечебен план; ако е нужно, провежда експериментално-психологическо изследване, което предоставя допълнителен материал за поставянето на медико-психологическа диагноза и ръководи тренинговата терапия; при необходимост заедно със социалния работник установява контакт със семейството, местоработата или други елементи на обществената среда на пациента. Трудотерапевтите (педагог и художник) провеждат голяма част от деня с пациента, организират различни занимания (по живопис, скулптура, ръчна работа) и игри, ръководят арт-терапията (арттерапия), участват в ежеседмичните танцови вечери, в екскурзиите извън града, в посещенията на кино-прожекции, на театри и музеи. Характерът на терапията със заетост се установява индивидуално за всеки пациент. Ролята на медицинската сестра включва наред с грижата (която понякога е необходима например при наличие на функционални парализи у някои пациенти) също и постоянен контакт с болните, предаване на членовете на терапевтичното общество при това наблюдения и, което е не по-малко важно, оказване на психотерапевтично въздействие върху болните. Музикотерапевтът веднъж седмично ръководи музикален сеанс във всяка една група. Специалистът по двигателна терапия също веднъж седмично провежда двучасови занимания по танци и ритмика във всяка психотерапевтична група (психотерапевтическая группа). Отделни терапевтични въздействия се допълват едно друго, което се осъществява по пътя на системни обмен на наблюдения и на информация между сътрудниците на клиниката.

След като постъпи в клиниката, пациентът бива разпределен в една от трите психотерапевтични групи, които се състоят от 6 жени и 5 мъже. Всички групи участват във ежеседмично заседание на терапевтичното общество и в редица други мероприятия. В рамките на социотерапията пациентите се тренират в това да изпълняват функции, които съответстват на техните обществени роли – това са функциите на дежурния, на члена на съвета на болните и др. Във всяка група се провежда веднъж седмично художествена терапия – рисуване на зададена тема с последващо обсъждане, веднъж седмично рецептивна музикотерапия, която се редува от седмично занимание с психодрама и психопантомима. Психодраматичните методики се прилагат и в груповите дискусии, които се провеждат 3 пъти на седмица и са с продължителност 1 – 1,5 месеца. И доколкото наред с груповите занимания се осъществява и индивидуална психотерапия (индивидуальная психотерапия), пред тях се поставят специфични цели: използвайки механизмите на функциониране на малките групи, да се разкрият неадекватните отношения на пациентите, обусловени от патологичните междуличностни нагласи и те да бъдат коригирани. И макар всеки пациент да бива включен в посочения комплекс от лечебни методи (с изключение на фармакотерапията, хипнозата/гипноз и автогенната тренировка/аутогенная тренировка, които се прилагат, когато има показания за това), съществуват различия в начина, по който се провежда индивидуалната психотерапия, в обема на въздействието на груповата психотерапия, както и на трудовата, тренинговата и двигателната терапия. Решението за това какъв да бъде видът на използваната психотерапия се прилага, като се отчитат диагнозата, възрастта, мотивацията и др.

Интегриращата психотерапия се използва при пациенти с невротични и личностни нарушения, с добри „резерви” („резервы”) и съответна мотивация. Тя се опира преди всичко на прийоми като стимулиране на интерпретацията (интерпретация), формулиране на алтернативни хипотези, предоставяне на информация и по-рядко – на отделни внушения (внушение) и на убеждаване (убеждение) и е ориентирана не към непосредственото отстраняване на симптоматиката, а към достигане на инсайт (инсайт) и към последващото го преизграждане на личността.

Що се отнася до поддържащата психотерапия (поддерживающая психотерапия), прилагана по отношение на пациенти със значителни органични изменения, с прекалено изразена симптоматика или при стари хора, то нейната задача е на първо място да обезпечи емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) и чувство за опора.

Провежданата в клиниката психотерапия преследва 3 типа цели: максималната цел се заключава в това да се реконструира личността като едновременно с това се достигне до инсайт, а по-скромната е насочена към значителна реориентация при непълен инсайт и към широко елиминиране на симптомите, а третата – в частичната реориентация без достигане до инсайт и при запазване на редица от симптомите.

В комплексната система за лечение ролята на фармакотерапията е ограничена. Нейната основна цел е да убеди пациента, че медикаментите имат спомагателно значение и често могат да забавят лечебния процес, поради което през първите две седмици болните не получават никакви лекарства – фармакологични средства се дават единствено на малък брой пациенти с явни показания през известен период от техния престой в клиниката.

В определен смисъл провежданото веднъж седмично събиране на цялото терапевтично общество се явява обобщение на всички терапевтични въздействия. В тези събирания участват всички пациенти и целият персонал, а задачата им е да се обмени информация, да се стимулират комуникацията и взаимодействието с цел решаване на проблемите, възникнали през седмицата или които могат да имат значение в бъдеще и се отнасят до формата на общуване на колектива, до неговата структура и до целите, които той трябва да достигне. За развиване на теоретични знания, на практически опит, на емоционален самоконтрол (самоконтроль) на персонала, на възможност той да изпълнява своята роля и да развие способност за самоанализ (самоанализ) и самопознание се прилагат следните методи за колективна работа:

1) общи дискусии за хода на индивидуалната и груповата психотерапия, в частност с използване на аудиовизуални средства, с четене на протпколи и т.н.;

2) общ анализ на отделни пациенти и на процеса на тяхното лечение;

3) дискусии за изследователската работа на колектива, анализ на литература, обсъждане на проблеми, възникващи у персонала;

4) съпоставяне на собствения опит и впечатления с опита и впечатленията на периодично пребиващите в клиниката практиканти.

Тези форми на обучение правят излишен личният тренинг (тренинг) на психотерапевтите, който се изисква при психоаналитиците, в частност и поради това, че всички сътрудници на клиниката участват в групите за лабораторен тренинг (лабораторны тренинг), организиран от секцията по психотерапия.

Анализът на дългогодишния опит в реализирането на описаната система позволява на Ледер да формулира някои въпроси, които изискват решения: 1) не се ли явява описаната система по-изтънчена, скрита форма на манипулиране на пациентите и за оказване на въздействие върху тях, а ако това е така – изгодно и желателно ли е това? 2) прилаганите методи често не отговарят на очакванията и нагласите на пациентите, поради което част от тях напускат клиниката преждевременно; на други в началото на тяхното пребиваване в клиниката е необходимо да се говори най-вече за целесъобразността и ефективността на прилаганите методи, което увеличава продължителността на лечението; 3) при някои пациенти при прилагането на други терапевтични методи и в случаите, когато те пребивават в система, организирана по друг начин и с друга структура, вероятно би последвало все по-бързо симптоматично подобрение, особено намаляване на степента на безпокойство и напрежение; 3) сред персонала се отбелязва тенденция към продължаване на пребиваването на пациента в клиниката, което, по всяка вероятност, е предизвикано от нереални очаквания за постигане на по-нататъшни личностни промени у някои пациенти по пътя на все по-продължителното въздействие на психотерапевтичното общество; 5) работата в организирана по този начин клиника предявява значителни емоционални изисквания към персонала, което невинаги се оправдава от постиганите резултати; 6) понастоящем отсъстват обективни методи и измерителни инструменти, с помощта на които би могла да се докаже по-високата ефективност на прилаганите организации и методики. Ледер допуска обаче, че възникналите въпроси стимулират търсенето на нови експериментални и обективни методи за определяне на по-точни показатели за развитие на ефективни терапевтични прийоми, за диференциране на терапията и за оценка на нейната ефективност при лечението на неврози.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s