365 дни на психотерапията: 289 – Стрес и неговото преодоляване (копинг) по Лазаръс, Майхенбаум, Перре

Преживяването на стреса и неговото управление се отнася се определят като ключов елемент на много човешки проблеми вътре и извън областта на психопатологията. Под психичен стрес се разбира несъответствието между натоварването и наличните ресурси, съпровождано от емоции като страх, гняв, от променливи настроения и т.н. Предизвиканите или потиснати във връзка с това реакции, които помагат да се възстанови равновесието – т.н. копинг (coping — справяне), могат да бъдат в една или друга степен съответстващи, т.е. адаптивни. Те се смятат за адаптивни, ако спомагат за постигането на равновесие и в по-дългосрочен план спомагат за намаляването или за отстраняването на вредните странични въздействия (Perrez M., 1988). Пушенето както като реакция на стрес, така и като неконтролируем изблик на гняв, служи за добър пример за несъответстващо средство за преодоляване на натоварването дори и да е непосредствено ефективно), преди всичко поради дългосрочните му социални последици. Към централните характеристики на психично-профилактичното или на терапевтичната копинг-намеса се отнася това, че предотвратяването или преодоляваните психични проблеми в техния пълен смисъл могат да се разглеждат като проблеми, свързани с преживяването и преодоляването на стреса Котън ((Коттон, (Cotton G., 1990)) смята, че този тип намеса е най-подходяща при:

  • пациенти, които искат да подобрят своето здраве с профилактична цел, без да имат сериозни проблеми в това отношение;
  • пациенти, които страдат от пренатоварване и при които в зависимост от обстоятелствата се наблюдава хронична потиснатост, депресивни настроения, страх;
  • пациенти, при които са се развили вегетативни соматични нарушения, свързани с преживяването и преработката на стреса.

          Под профилактични намеси по отношение на влиянието върху натоварването се има предвид например, когато се разглежда въпроса дали може да се смекчи въздействието на самоиндуцираните стресори по пътя на снижаването на производственото натоварване (Perrez M., 1990). Психичната профилактика с цел укрепването на здравето при наличие на стрес се разработва най-вече по отношение на болни с коронарни сърдечни заболявания, в повечето случаи в рамките на концепцията за т.н. тип А поведение.

Най-важните цели на профилактичната намеса с цел подобряване на поведението в стресови условия могат да бъдат систематизирани по местонахождението на източника на стреса (презизвикан от самата личност, извън личността), според известните важни за адаптацията признаци на стресорите или по структурата на задачите, вътрешно присъщи на ситуацията на претоварване (копинг-задачи—coping-tasks), Преди всичко това са:

  • оказване на влияние върху контролируемите емоционални стресори;
  • оказване на влияние върху контролируемите когнитивни стресори;
  • оказване на влияние върху неконтролируемите стресори;
  • оказване на влияние върху многозначността.

Пере и Райхертс (Перре и Райхертс, Perrez M., Reicherts M., 1992) правят опит да формулират правила (условно-нормативни препоръки) за преодоляване на стреса и да ги обосноват емпирично, а също така препоръчват реализиране на поведение, което отчита признаците на стреса (например контролируемостта) и желаните цели (например решаването на проблеми).

При оказване на въздействие върху угнетяващите емоции важна роля играе способността за релаксация (релаксация). Възможността да се отпускаш, субективно и психологически да влияеш върху мускулния си тонус, се явяват важни условия за намаляване на напрежението, предизвикано от страха и гнева. За постигане на тази цел особено подходящ е методът на прогресивната мускулна релаксация по Джейкъбсън (прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона), широко приложение също така намират и автогенната тренировка (аутогенная тренировка) и медитативните методи (медитация). За справяне с неконтролируемите гневни изблици са разработени редица поведенчески и когнитивни терапевтични прийоми. Когато е налице способност самостоятелно да се потиска гнева, са показани тренинги за самоутвърждаване (тренинги самоутверждения) и методи за постигане на социална готовност.

Обременяващите когниции също са свързани с емоциите, по-скоро ги пораждат и могат да доведат до неблагоприятни последици. Ето защо промяната на дисфункционалните когниции или построяването на функционални когнитивни реакции там, където такива отсъстват, се явява задължителен компонент на всеки профилактичен тренинг (тренинг), насочен към подобряване на поведението в условията на стрес. Там, където дисфункционалното преодоляване на стреса е предзвикано от некомпетентност в отношението към поддаващи се на влияние и решими проблеми, което често се наблюдава при депресивени пациенти, е необходимо да се засили способността за адекватно въздействие върху контролируемите ситуации, с помощта например на тренинг в социална компетентност, тренинг за себеутвърджаване (асертивен тренинг – бел. прев.) или на комуникативен тренинг. Недостатъчната професионална компетентност обикновено не е предмет на профилактична психологична намеса.

Ако причината за натоварването е неконтролируема и има хроничен характер, то в определени случаи е целесъобразно да се избягват стресорите, те да се заобикалят. Поради това пациентът трябва да се научи да се отклонява от неподдаващите се на въздействие стресори, да ги напуска, например, ако това е възможно, да смени местоработата си или да не мисли за събитията, върху които е невъзможно да окаже влияние. В тази връзка  Лазаръс (Лазарус, Lazarus R. S., 1983) говори за „ползите от отказа” ((«benefits denial» («пользе от отказа»)).  В ситуации, при които неконтролируемите стресори не могат да се заобиколят, адекватен начин за тяхното преодоляване е преоценката, придаването им на нов смисъл. При хора с ограничена възможност за преоценка е нужно отново да се сформира способност за предоляване на стреса, например с помощта на методите за когнитивно преструктуриране или чрез рационално-емоционалната психотерапия (рационально-эмоциональная психотерапии на Елис ((Эллиса (Ellis A., 1984). Поведението тип А обикновено се характеризира с недостатъчно развито умение да се влияе върху нерегулируемите стресори.

Многозначността, чест утежняващ признак на стресорите, изисква при определени условия адаптивна реакция под формата на съкращаване на нейната продължителност с помощта на търсенето на информация. Това има смисъл само в случаите, когато информацията може да бъде полезна за разрешаването на проблеми, нашример, когато преди неизбежна операция пациентът обмисля всички възможни странични ефекти и фактори на риска. Адекватният подход към многозначостта се основава на способността преди търсенето на информация да се оценява потенциалната нейна полза или вреда, а също така на толерантността към многозначност.

В условията на живот при наличие на стрес, терапевтичните (включително и профилактичните) намеси за потискането му изискват рационални действия, които включват следните процеси:

1) анализ на проблемите (диагностична фаза);

2) обмисляне на средствата и на пътищата за решаване на проблемите;

3) осъществяване на намеса;

4) полагане на непрестанни усилия за оптимизиране на намесата.

Целта на диагностиката се състои в описването и обясняването на проблема. Първоначално се разглеждат водещите стресори и реакциите спрямо тях на ниво:

  • поведение (активно влияние върху стресора, пасивност, бягство и т.н.);
  • когниции (под формата на самокомуникации в стресови ситуации);
  • емоции (какви типични стресови емоции се проявяват);
  • възможни психични реакции, ако това е целесъобразно и технически осъществимо (наличен е ярък психичен образец).

В качеството им на други параметри представляват интерес честотата, интензивността и продължителността на стресорите, а също така копинг-реакциите. Следващата задача се състои във функционалния анализ на стресовото поведение, в неговите условия и психичните и соматични въздействия. Важно при провеждане на анализа е пациентът да е в състояние да може да установява връзките. В качеството им на диагностични методи се използват интервюто, анкетите, систематичното самонаблюдение и евентуалните психични измерения на стреса.

След диагностичната фаза се определят дългосрочните и краткосрочните цели на намесата и методите за тяхното постигане. Разделянето на целите и методите се формулира така, че пациентът да е мотивиран за терапевтична работа, а това означава, че в терапевтичната програма трябва да заложен известен успех. Намесата предвижда в качеството на първа стъпка в терапевтичните сеанси умствена тренировка или ролева игра, съпровождани от задачи за домашно. На по-късните фази терапевтичната работа се концентрира върху използването на опита, придобит във всекидневни ситуации. Необходимо е това изпозлване да се контролира с различни методи и по възможност непрестанно, за да могат бързо да се отчетат влошаването или отсъствието на положителен резултат и да се промени характерът на действията в адаптивна насока,  Тази адаптация при определени обстоятелства изисква провеждането на нова диагностична фаза за по-добър анализ на проблема.

В качеството им на метод за стресова намеса по Котън (1990) могат да бъдат назовани онези, които позволяват без вреда за здравето гъвкаво да се преработва натоварването, а също така които да се съкратят ненужните натоварвания или те да бъдат избягвани. Различават се следните форми на терапия:

1) индивидуална;

2) групова;

3) библиотерапия (библиотерапия).

С помощта на последното се стремят да подобрят поведението в условия на стрес чрез информация и програми от упражнения посредством комуникативното въздействие на книгите. Наред със социалната форма на намеса, могат да бъдат използвани и когнитивно-поведенчески или физиологични такива. Към физиологичните намеси Дороти и Котън (Дороти и Коттон, Dorothy H. G., Cotton G., 1990) отнасят например биологичната обратна връзка (биологичната обратна връзка), към когнитивните — самовербализационния тренинг, към поведенческите — тренингъ в компетентност (skill-training). Почти всички методи за намеса при стрес не са разработени специално за тази цел, а се използват и за постигане на други такива. Ето защо е неудивително, че през цялото време става дума за когнитивно-поведенческа технология, която има значение за регулирането на поведението.

Дисфункционалната обработка на натоварването обикновено е автоматизирана и се поддържа от комплексни вътрешни и/или външни фактори, които ги усилват, като например типичните реакции на стрес – раздразнителност, пушене, депресивно поведение. Адаптивните поведенчески навици, които следва оново да се изработят и да се доведат до автоматизъм, обикновено представляват сами по себе си много важна поведенческа цел, за реализирането на която в повечето случаи не стигат знанията и мотивацията, а е необходимо да се включат и голямо количество мотивиращи фактори, които спомагат за поддържане на целесъобразно поведение.

За формирането на новото желано поведение е необходимо да се изпълнят редица условия. Бльошл (Блёшль (Bloschl L. О., 1981) посочва следните: 1) формираното поведение трябва да бъде ясно определено: Какво е изходното поведение? Какви са крайните цели? (например точно установяване на честотата на пушене, определени физизчески натоварвания и причини за това поведение или изясняване на честотата, качеството и интензивността на стресорите и формиране на реакции към тях); 2) разделяне на целите на поведението на частични и етапни; 3) избор и използване на ефективни усилващи фактори, които се прилагат последователно за постигане на целевото поведение (в качеството им на усилващи фактори може да се използва всичко, което мотивира достатъчно пациента да създаде и закрепи нови новации, т.е. социални и материални усилващи фактори, първични и вторични такива. Незначителната ефективност на усилващите фактори, по правило, говори, че факторите на усилване са неподходящи или целите на конкретния етап са твърде завишени); 4) планирането на подкрепящата помощ, оказвана от терапевтите, в която влизат сключването на поведенчески договори и използването на посредници (членове на семейството или други близки, подкрепящи намесата или оказващи практическа помощ, чрез които се облекчава формирането на нови привички); 5) планирането на постепенно „осветляване” на методическите прийоми, към които се отнася постъпковото трансформиране на изкуственото усилване в естествено, предвидено развитие.

При формирането на навици чрез интензивни програми за подкрепа могат да се използват т.н. поведенчески договори или контингентни договори (поведенческие контракты, или контингентные договоры) — споразумение, в което пациентът встъпва с психотерапевта с цел постигане на поведенческа цел. Описани са редица правила и принципи, които се от полза при такива договори: крайната цел на тези поведенческо-психични стратегии за мотивиране трябва да се намира постоянно под самоконтролл целите на поведение е необходимо да се разделят на неголеми „стъпки”, а условията за получаване на награди трябва да бъдат ясни и привлекателни; преминаването от терапевтично контролируеми към неконтролируеми от пациентите намеси протича посредством постъпково пренасяне на отговорност за изпълнение на договора под собствен (на пациента – бел. прев.) контрол. За постигане на целевия самоконтрол говори способността да се сключват поведенчески договори със самия себе си, когато поведенческите алтернативи съдържат в себе си конфликти за личността, което е нормалко при замяна на поддържаното извън самия пациент поведение или усилваното отвън поведение, което води до риск.

Като медотически елемент самонаблюдението (self-monitoring) играят важна роля в различни обусловени от стреса профилактични и терапевтични намеси. Промяната на поведението, водещо към риск, или дисфункционалният копинг предполага щателно самонаблюдение. То помага да се постигне осъзнатост за проблемното поведение от количествена и качествена гледна точка (описателни функции), подпомага пациента да идентифицира условията, определящи поведението, което води към риск, например типичните чувства, свързани с потребността да запали цигара. Подобна информация е от полза и при анализа на условията, които контролират поведението, водещо към риск (условно-аналитична функция). Следващата функция на самонаблюдението е да доразвие ефектите на намесата.

На началния стадий много поучително може да бъде структурираното до някаква, дори незначителна, степен самонаблюдение — воденето на записки в дневник относно дадени събития и поведенчески проблеми, свързани с тях. Малко по-висока степен на структуриране откриваме в умението да се протоколират разговорите със самия себе си, самоинструкциите и мислите в продължение на определено време, които или предшестват проблемното поведение, или се проявяват след него (както например се налага при когнитивен и поведенчески анализ с цел промяна на дисфункционални самоинструкции или когниции). Протоколирането на наблюденията, включително и непрекъснатото графично (за нагледност) нанасяне на честотите и на всички изменения, само по себе си има терапевтична ценност, макар че само по себе си самонаблюдението не създава допълнтиелни нови навици. Пушачът например може всеки път, когато е изпушил цигара с удоволствие, да протоколира времето, обстоятелствата, социалната ситуация и чувствата си преди пушенето, по време и след него. За да могат да се обхванат всички признаци, се препоръчва провеждането на систематичен процес на самонаблюдение с висока степен на структурираност. Той регулира условията на записване и подлеждащите на наблюдение признаци с помощта на категории, системи от знаци или рейтингови скали.

Високоструктурираното самонаблюдение може да бъде облекчено чрез спомагателни електронни средства. Пере и Райхертс ((Перре и Райхертс (1989)) разработват процес за самонаблюдение на преживяването на натоварвания и на тяхното преработване с помощта на компютър, който позволява да се протоколират точно важни за здравето психични признаци на преживяването на стреса. Самонаблюдението се явява централен елемент и за терапията чрез самоуправление (терапия самоуправление). Тази терапия изхожда от това, че личността трябва да бъде способна самостоятелно да се стреми към своите цели и да влияе върху своето поведение. Саморегулирането на поведението се осъществява чрез процеси, които „се задействат от самата личност и се поддържат от нея” (Kanfer F. H. et al., 1991), т.е. чрез когнитивни способи на поведение — планиране, мислене, самокомуникация и т.н.

Тоова определя тези вътреличностни процеси като подлежащи на осъзнато регулиране (саморегулиране), за разлика от факторите на околния свят или от биохимичните процеси вътре в организма. При саморегулирането контролируемата преработка на информацията протича по различен начин спрямо тази при автоматизираното поведение. […] Самоконтролът се разбира като особен случай на саморегулиране, при който поведенческите алтернативи се намират в конфликт. Кенфер и др. ((Кэнфер и др. (1991)) посочват следните основни цели на самоконтрола: 1) да се научиш да управляваш собственото си поведение в определени ситуации (например конфликтни такива) за постигане на лични цели; 2) да се научиш да разпознаваш специални физиологични видове възбуда и емоции (например страх, болка), да въздействаш върху тях или по възможност да ги избягваш; 3) да се научиш да влияеш на когнитивните (предоставяни) процеси (например недооценените мисли) и да ги привеждаш в съответствие със собствените си представи за целите. Намесата включва в себе си 7 фази, по време на които пациентът е максимално активен:

  • създаване на благоприятни условия за работа;
  • стремеж към значително изменение на мотивацията и избор на начални области на промяна;
  • анализ на поведението и разработване на функционален условен модел;
  • обединяване на целите на намесата;
  • планиране и провеждане на специални методи;
  • определяне на напредъка;
  • оптимизиране на успеха, на мероприятията, предотвратяващи връщането назад, и завършване на намесата.

Към специалните методи за саморегулиране се отнасят: промяната на разговорите със самия себе си (eichenbaum D., 1973), корекцията и поддържането на поведението посредством изработени от самия себе си стимули и усилващи агенти (в частност, по пътя на глобяването на самия себе си, например прием на тетурам при алкохолизъм) и сключването на договори със самия себе си.

Понятието „самоинструкция” (или „самовербализация”) означава, че речта може да бъде осъзнато използвана като средство за планиране и за регулиране на профилактичното поведение, свързано със здравето. Самоинструкциите могат да бъдат изследвани по отношение на тяхното влияние върху грешното поведение. Дисфункционалното поведение може да възникне в резултат на а) недостатъчна самоинструкция и б) несъразмерни, неправилни самоинструкции. Самовербализациите, прилагани при тренингите на импулсивни деца, имат за своя цел да опишат начините на поведение, да отразят разбирането на децата за изискванията към тях в различните задачи и постъпково да управляват и контролират поведението им. Самоинструкциите хвърлят мост между готовността за определено поведение и неговото осъществяване. В рамките на тренинговата програма участниците разработват примери за самоинструкции в различни всекидневни ситуации, предизвикващи трудности  Модифицираните самоинструкции помагат да се научат участниците да различават проблемното и емоционално-ориентираното решаване на задачи, което се явява според Новако (Novako R. W., 1976), най-ефективният компонент на програмата за намеса. Посредством вътрешни монолози и инструкции, насочени към самия себе си, се създава усещане за личен контрол. Ако положителните самоинструкции трябва обусловят конструктивни поведенчески решения, предшестващ става анализът на поведението, водещ към риск. Ако личността установи, че предварителните инструкции са усилвали поведението, водещо към риск, то могат да бъдат приложени алтернативни самоинструкции, които обуславят здравото поведение. Основен способ за поведенчески и когнитивен анализ на дисфункционалните самоинструкции е преди всичко самонаблюдението с незначителна, а по-късно и с висока степен на структуриране. Модифицирането на несъразмерните самоинструкции изисква умствен тренинг с помощта на когнитивното преструктуриране (Beck А. Т., 1976). Психотерапевтът помага да се обмисли желаното поведение и да то да се потренира в ролева игра. Реално постъпковата трансформация в повечето случаи се осъществява под формата на постъпкови задачи за домашно. Самоинструкциите в наши дни представляват централна съставна част на когнитивно-ориентираната модификация на поведението, като особено често се използват при откриване на скрити поведенчески подбуди, при когнитивно преструктуриране и при употреба на различни методи за разреждане на напрежението. Използването на самоинструкции по-късно е интегрирано в концепцията за имунитет към стреса и в методиката имунизация срещу стрес (прививка против стреса,  Meichenbaum D., 1985, 1991).

С цел изменение на отнасящото се до стреса копинг-поведение се прилагат и други методи, ефективността на които е частично проверена. Преди всичко това са начини за разреждане на напрежение, за оказване на контрол върху стимулите, различни форми на скрито обуславяне или биологична обратна връзка и др. Обикновено в терапията се прилагат няколко метода поотделно или съчетания от тях.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s