365 дни на психотерапията: 278 – Психотерапевтичен договор

В различните модели на взаимоотношенията между пациента и психотерапевта намират отражение особеностите на социалното взаимодействие между хората в един или друг период на общественото развитие и в частност – на такива техни съдържателни характеристики като доминиране—подчинение, независимост—зависимост, дружелюбност—враждебност, степен на отговорност и на самостоятелност и др. В зависимост от задачите на лечението, от комуникативните стереотипи на лекаря и болния, от потребностите на пациентите и от възможностите на лекаря, се формират основните модели на психотерапевтичния контакт (психотерапевтический контакт) – контакт от ръководен тип (авторитарно сътрудничество/ авторитарное сотрудничество) или от партньорски тип (неавторитарен терапевтичен съюз/ неавторитарный терапевтический союз).

В условията на платена медицинска помощ нарастват очакванията и изискванията на пациента, а някои параметри на посочените модели на взаимоотношения, в частност отговорността, директивността, емпатичността, искреността на психотерапевта, са подложени на определени изпитания. За оптималното решаване на тези проблеми и за индивидуализацията на психотерапията е възможно сключването на т.н. П. Д., или „контрактен (договорен)” модел на взаимоотношенията между психотерапевта и пациента. От една страна, П. Д. съответства на духа на частното предприемачество, на пазарните отношения на търсене и предлагане, на покупко-продажбената етика, а от друга – той позволява да се структурира и контролира лечебния процес от неговите две страни. Понатието „договор” и „лечебно изкуство” изглеждат несъвместими. Структурата на П. Д. обаче може да бъде изпълнена с духовно, творческо, личностно-интимно съдържание.

Психотерапевтът и пациентът могат с голямо удовлетворение и мотивация да пристъпят към лечение на основата на съглашение (контракт, договор) относно общото разбиране за болестта и за стратегията на лечение. Това съглашение нерядко се определя още по време на първата беседа, дори и то да не се изразява изрично, като това съгласие се отнася до вида и въпросите, свързани със структурата на договора: степента на подчинение на пациента на психотерапевта и характерът на емоционалната дистанция между тях. Лекарят с оглед потребностите и възможностите на болния, а също така и на задачите на терапията, прогнозира изразеността на емпатичната комуникация, а също така определя оптималното ниво на своята власт в отношенията с болния, т.е. какъв обем от отговорност за хода и за резултатите от лечението ще поеме всеки един от тях.

В условията на платено лечение пациентът, избирайки психотерапевт, в известен смисъл го „наема”. Пациентът смята, че сключването на договор му гарантира квалифицирана помощ, удобство и достъпност (ясно разписание на посещенията), правото да прекъсне курса на лечение и да си намери друг психотерапевт, и очаква, че терапевтът ще съгласува с него най-важните стъпки в хода на лечението. Последният предявява на пациента изискването да сътрудничи в процеса на терапия, да изпълнява съответните лечебни рекомендации и правила, да води здравословен начин на живот.

При партньорския тип поведение на психотерапевта от пациента се очаква активно участие в психотерапията, отговорност, самостоятелност, докато при авторитарен стил ръководство – участието на пациента в планирането на лечението вече е ограничено. П. Д. изисква да се постигне съгласуване с пациента на лечебния план, да се обсъдят и приемат общото разбиране за болестта, целите на терапията, нейните методи, честотата на посещенията, продължителността и предполагаемите резултати от лечението. Пациентът има възможност да съвмести условията на лечението, очакваните резултати и стойността на терапията, да вземе решение за това дали да „сключи договор”. Психотерапевтът, изхождайки от своите възможности и предпочитания, от прогнозата относно успешността на терапията, стига до решението да приеме пациента за лечение, той може да предложи на пациента да сключи договор за 3-5 посещения, след което при наличие на взаимна удовлетвореност, лечението може да продължи.

П. Д. може да се разглежда с оглед оценката на неговата психотерапевтична полезност. Основните сфери на действие на неговите лечебни механизми са когнитивна, емоционална и мотивационно-поведенческа. В когнитивната сфера е важно да се предостави на пациента информация, необходима за неговото съзнателно и активно участие в терапията. Една от причините за недостатъчното доверие на болния може да бъде игнорирането от психотерапевта на неговата концепция за болестта, отсъствие на съгласуваност в техните представи за нея. При ръководния стил психотерапевтът задава много директни въпроси, не дава възможност да се изкаже докрай, прекъсва го; при П. Д. в случаите на партньорско разделение на отговорността психотерапевтът предоставя на пациента възможност за това (за активно участие в процеса на терапия – бел. прев.). Що се отнася до отчитането при П. Д. на лечебните механизми в емоционалната сфера, то пациентът често се нуждае не толкова от конкретна помощ и от душевна опора, но и от своеобразно приятелско отношение. Необходимо е терапевтът да умее да слуша пациента, за да разбере кое е най-същественото, за което последният би искал да говори, какво го тревожи най-силно в конкретния момент. Взаимното разбиране между психотерапевта и пациента, което е особено важно за оптималния П. Д., се постига чрез съвместното влияние на вербалните и невербалните средства за комуникация. Невербалното поведение на психотерапевта (мимика, жестове, интонация на гласа обикновено влияе на пациента не по-малко отколкото неговите думи. Има ли истинска емпатична комуникация при П. Д.? Пациентът се стреми да определи дали психотерапевта наистина работи със сърце своята работа, искрено ли желае да му помогне. Неувереността на пациента може да бъде предизвикана отчасти от съществуващото неравенство дори при партньорския тип взаимоотношения. Психотерапевтът като специалист притежава по-голям авторитет (власт), отколкото пациента, което му предоставя възможност и за злоупотреба с нея. Ето защо лекарят трябва да притежава творчески авторитет, да формира атмосфера, при която всяка асиметрия във взаимоотношенията няма да е в ущърб на болния, а ще му предоставя възможност да си изработи конструктивни навици за уверено общуване с авторитетни лица. Психотерапевтът регулира взаимоотношенията така, че контактът да е тесен и топъл емоционално, без да има симбиотичен или фамилиарен характер. Обединяването на понятията договор (контракт, съглашение, покупко-продажба) и емпатична комуникация може да предизвика съмнение. В хода на разгърнатата систематична подготовка и на тренинга (тренинг)  в областта на психотерапията, подобно ролево поведение в условията на платена медицинска помощ става част от личността на психотерапевта. Лечебните механизми на П. Д. в мотивационно-поведенческата сфера се заключават в изясняване на очакванията на пациента относно лечението, характера на мотивацията за лечение, на отношението му към методите за лечение. Обсъждането и съгласуването с пациента на задачите на психотерапията позволява да се оптимизира неговата мотивация за лечение.

Психотерапевтът може да предложи три целеви стратегии на психотерапия: 1) реконструкция на вътрешния свят на личността на пациента – корекция на неадекватните, самофрустриращи стереотипи на преживяване и поведение, а също така изработване на нови, по-зрели и конструктивни способи за възприятие, преживяване и поведение; 2) реконструкция на връзките на пациента с най-близкото му социално обкръжение, решаване на актуалния му житейски конфликт, подобряване на междуличностното му функциониране; 3) непосредствено въздействие върху болестните симптоми с помощта на сугестия и тренинг. Ако първата стратегия изисква продължителна, задълбочена и трудна, но даваща кардинални и стабилни резултати психотерапевтична работа, то третата стратегия може да се осъществи за кратко време и достатъчно ефективно, но тя често води до временен и нестабилен резултат. При П. К. пациентът трябва да има правото самостоятелно да вземе решение как да прекарва своето време и да избере с помощта на психотерапевта стратегия на психотерапия, да определи съвместно с терапевта как и какви сили и пари да вложи в борбата с болестта.

Лекарят следва да познава и да контролира своите комуникативни особености, начините си за справяне с трудностите в живота, своите потребности и проблеми. Неосъзнатата потребност на психотерапевта от одобрение от страна на пациента, прекаленият стремеж да го ръководи и да опекунства над него, нетърпимостта му към противодействие, негативните реакции, критиките и агресивността от страна на болния затрудняват установяваването на необходимия контакт. В условията на платена медицинска помощ,  при сключването на П. Д. някои пациенти могат пряко или косвено да заявят пред психотерапевта, че вложените в лечението парични средства не съответстват на резултатите от него. Лекарите, които притежават изразена изразена потребност от това да получат признание за тяхното съвършенство и „всемогъщество” („Аз трябва да излекувам всеки пациент”), които не я осъзнават и контролират, могат да изпитват хроничен стрес и да фрустрират себе си и пациентите.

П. К. е насочен към повишаване на ефективността на лечението, към постигане на творчески ръст на психотерапевта, на по-голяма свобода на пациента в избора му на терапевт, към повишаване на престижа на здравето. В условията на действие на новите механизми на управлението на здравеопазването в нашата страна вече е необходим ефективен контрол на стойността и качеството на психотерапевтичната помощ. Механизмите на подобен контрол могат да действат чрез болничните каси. Независимите асоциации на психотерапевтите трябва да спомагат за усилването на контрола по съблюдаването на лекарската етика и качеството на работата.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s