365 дни на психотерапията: 270 – Директен анализ на Роузън

Метод за разбирането и за лечението на психозите, предложен от Роузън (Роузън, Rosen J., 1953), който, както се вижда от названието му, е свързан с концепциите на Фройд ((Фрейд, Freud S.)), но класическите психоаналитични теория и техника в него са значително модифицирани. Първите публикации на Роузън се появяват във време, в което психиатрията все още е ориентирана към физически методи за лечение на психозите като инсулинов шок, електрошокова терапия, и привличат внимание към психологическите методи за лечение на шизофренията. В своята първа статия (1947) авторът описва директната психоанализа (психоанализ) като „метод за снемане на острата кататонна възбуда” («метод снятия острого кататонического возбуждения»). По-късно (1953) той твърди, че този метод може да се използва и в лечението на други психични разстройства, например хебефрения или параноя. Роузън сравнява психозата със съществуване във „вечен кошмар”, а неговата симптоматика разглежда като манифестирано съдържание на този безкраен нощен кошмар. Манифестираното съдържание, по неговите думи, може да бъде анализирано от позицията на фройдистката психология на съновиденията, като тяхната интерпретация (интерпретация) води до по-бързо излизане от психозата. Описанието на метода в тези публикации обаче е доста фрагментарно и не очертава една ясна, систематизирана картина. С цел да ги запознае със своята работа, Роузън кани група психоаналитици и психиатри. През 1958 г. в медицинския център на Темпълския университет започва дългосрочен изследователски проект, чиято цел е да проведе наблюдение и да определи процедурите, които съставляват Д. А. Н. Р., да установи възможностите за обучение в използването на тези прийоми. В работата участват психиатри, психоаналитици, клинични психолози, социолози, студенти от всички тези специалности. Броуди (Броуди, Brody M., 1959), Инглиш (Инглиш, English О. S., 1960) и др. изготвят публикации на основата на анализа на тези продължителни наблюдения. Роузън също завършва своя собствен отчет за последния усъвършенстван вариант на директния анализ, като включва описание на процедурите, прилагани в лечението, и детайлно изложение на теоретичните възгледи, на които се базира методът.

Психозите, от гледна точка на Д. А. Н. Р., се явяват психогенни нарушения, които се отличават от неврозите и нормите единствено по тяхната степен. Роузън употребява понятието „психоза” (психоз), включвайки в него различни психопатологични синдроми като особени видове психогенни реакции, които могат да бъдат описани по тяхната изразеност – от „най-леки” до „най-тежки”. Авторът разграничава осем степени на тежест, които съответстват на осем фази на психозата. Психотично болният се движи от една фаза към друга и в двете направления – нагоре и надолу. Някои пациенти се придвижват много бързо от фаза към фаза, докато други в най-неблагоприятните случаи, могат да останат на една фаза месеци или дори години. Подобно на Фройд, който разглежда психозата като регрес към предгениталния стадий на психосексуално развитие, Роузън също вижда във фазите на психозата нива на регрес – от „късен анален” (лека психоза) до „късен орален” (тежка психоза). В същото време поведението на психотика невинаги е типично за фазата, на която той се намира. Всеки болен във всяка една фаза на психозата може да проявява орални, анални или дори генитални характеристики. Роузън разбира психодинамично психозата като регрес от конфликта между Егото и Супер-Егото към оралния или аналния живот. Супер-Егото Роузън описва като психично въплъщаване на „ранното майчино обкръжение”  («раннее материнское окружение»), което възниква ведна след раждането и което е сред най-важните характеристики през първата или първите две години на живота (за разлика от Фройд, който разбира Супер-Егото като наследник на Едиповия комплекс/эдипова комплекса», формиращ се през първите 5-6 години на живота и който се явява въплъщение на родителските и други „морални” въздействия). Според Роузън, „нормалното” дете в процеса на имитация, на идентификация с „майката” постепенно придобива едно разумно, умерено Супер-Его. „Девиантното” дете, което впоследствие става невротик или дори психотик, започва живота си с придобиване на едно неразумно, неспокойно, неудобно Супер-Его. „Майката”, която то имитира и с която се опитва да се идентифицира, е необходима, но ужасна. В една от своите ранни статии Роузън твърди, че болният от психоза е „възпитаван от жена, страдаща от извратен майчински инстинкт”. По-късно той говори за „ранното майчино обкръжение” (раннее материнское окружение) или по-точно –  за „актуалната майка” като източник на психозата. Когато Егото отстъпва в изнурителната борба с това „жестоко, сурово” Супер-Его, то се опитва да намери облекчение в завръщането си към по-ранни стадии на развитие, в регреса. Така смисълът на психозата като Регрес, от гледна точка на Роузън се заключава в това да „се  потърси майката, която болният е познавал”, а всяка една от фазите на психозата се разглежда като преживяване на някои аспекти на взаимоотношенията „дете-майка”. Това движение на психотика надолу, към предгениталните фази на развитие, авторът характеризира като път „от огън в огън («из огня да в полымя»). Първоначалните взаимоотношения с ранното майчино обкръжение, към които той се връща, са още по-мъчителни, отколкото са техните копия, -— конфликтът между Егото и Супер-Егото, те превръщат живота му във вечен нощен кошмар. Той не може по своя воля обаче да сложи край на регреса, а само да пробва различни начини на поведение, които Роузън се опитва да разгледа като осем фази на психозата. Така Роузън достига до едно разбиране за манифестираното съдържание на психозата в термините на тези съществени отношения между Егото и Супер-Егото или между детето и майката. Голяма част от психопатологията в Д. А. Н. Р. е посветена на това да се разберат специфични примери за психотично поведение като „бърз разговор” («быстрый разговор»), „глуповато поведение” («дурашливое настроение»), „покорна реакция” («покорная реакция») в термините на общата теоретична ориентация на този подход. Във всеки един от разглежданите примери (общо около 60 вида поведение) манифестираното съдържание се отнася до скритото, латентно съдържание, представено на някоя от фазите на психозата. За да характеризира скритото съдържание, Роузън конструира серия от лайтмотиви (онова, което психотикът неосъзнато чувства и мисли) за всяка една от осемте фази. Лайтмотивът, основната тема на скритото съдържание, включва две части. Първата сама по себе си представлява описание на външния вид и на поведението на пациента, а също така, в качеството на пример, неговите характерни съновидения. Във втората част се съдържа обяснение на отношенията между несъзнаваната част на Егото и Супер-Егото. Роузън използва тази серия от лайтмотиви в лечението и обучението като ключ към определянето на фазата, на която се намира пациентът.

Д. А. Н. Р. като метод за лечение на психозите се основава на концепцията за „приемните родители”, като лечението на всеки болен се провежда в малка къща или апартамент, обезпечено е от трима или четирима асистенти, а съвместният живот на пациента и на персонала напомня семейни отношения. Психиатърът приема ролята на „приемен родител”. За да компенсира недоброжелателността на истинската „лоша майка” (т. е. на Супер-Егото), той трябва да действа като „добрата майка”. По мнение на Роузън, психиатърът поема върху себе си отговорността да приеме неоинфантилния психотик и да превъзпита това „ново бебе”, все едно е реално дете. Първоначално Роузън смята, че психиатърът трябва искрено да обича своя пациент, за да достигне до целта на „възпитанието” – пациентът да излезе от психотичното състояние. По-късно обаче той казва, че е достатъчно психиатърът да се държи като любящ приемен родител, доколкото често психотикът реагира на твърдението „Обичам те”, така както невротикът на реалната проява на това чувство. Осъществяването на ролята на добри приемни родители не изключва налагането на строга дисциплина, когато ситуацията изисква това и не елиминира оказването на строг контрол върху лечебния процес. Асистентите трябва да се грижат за своя подопечен и да го пазят денонощно. Това се отнася не само до неговото физическо благополучие, но и до неговите психични потребности, които намират вербален и невербален израз в манифестираното съдържание на психозата.

Преди лечебните сесии асистентите записват своите наблюдения, които могат да се окажат полезни за директната психоанализа. Психиатърът обикновено провежда лечебната сесия лице в лице с пациента. Асистентите сядат по-встрани. Не се изключва присъствието на студенти и на други наблюдатели, доколкото според Роузън съзнанието на психотика е фокусирано върху вътрешното му състояние, рядко върху психиатъра и никога върху околните. Лечебните сесии, протичащи под формата на беседи между психиатъра и пациента, са гъвкав и неструктуриран процес. Болният, намиращ се в определена фаза на психозата (например във втора фаза – маниакално-депресивна реакция, маниакален тип), е много вероятно да може да поеме инициативата в беседата […]. В отговор психиатъра може да реагира с въпроси, интерпретации (интерпретации), протички „да” или „не”, жестове, мимики или демонстрации на някои емоции, например на гняв или одобрение. При беседи с психотици, намиращи се в други фази (шеста фаза – шизофрения, кататонен тип), инициативата в разговора обикновено поема върху себе си психиатърът. Той може да произнесе кратък монолог, в който да обяснява или да интерпретира някои аспекти на психотичното манифестирано или скрито съдържание. Ответната реакция на пациента могат да бъдат приемането на информацията или нейното опровержение, мълчанието, избликът на веселение, агресивното поведение и др. Инглиш (Инглиш, English, 1960) и Шифлин (Шифлин, Scheflen A., 1961) публикуват списък с техники, които се използват от Роузън в процеса на директна психоанализа. Подобно структуриране на прийомите е необходимо на стадия на изграждане на метода на Д. А. Н. Р., то обаче не отразява спонтанността и непосредственоста, типични за протичането на лечебната сесия. Самият автор твърди, че той използва съзнателно едни или други прийоми не по-често, отколкото родителят във възпитанието на детето си. Важна особеност на лечението с метода Д. А. Н. Р. се явява неговата психиатрична ориентация към фазите на психозата, т.е. отчитането на специфичността на психотичното състояние.

Друга особеност на този лечебен метод се явява ограничаването на възможните видове психотично манифестирано съдържание до два обобщени момента: лайтмотиви, конструирани да опишат 8 фази на психозата и базовото разбиране за „майката”, което лежи в основата на тези лайтмотиви. В типичната лечебна сесия по Д. А. Н. Р. се отслабва въздействието на „лошата майка” (плохая мать) (Супер-Его) и се въвежда влиянието на „добрата майка” (хорошая мать). В крайна сметка, чрез процес, описан като „имитация – инкорпорация – идентификация”, болният с психоза може да придобие едно разумно, умерено Супер-Его. Като основа за този процес служи явлението пренос (перенос). Фройд смята, че при психозите не се извършва пренос. Обратно, Роузън  твърди, че преносът е характерна особеност на болните с психози. Той определя преноса като тенденция да се търси и намира „майката, която ти си познавал” в хората и обектите, които очевидно не се явяват майка на дадения човек. За Роузън психотерапевтичният проблем не е в отсъствието на пренос, а в неговия излишък. Част от задачата на психиатъра е да търси начини психотичният пренос да бъде фокусиран. Това обяснява обичайното за Роузън позоваване на себе си като към „майка”, „баща”, „Бог” и др. фигури при общуването му с пациента. Така той привлича вниманието и интереса на пациента. Психиатърът създава вид, че притежава майчиното всемогъщество и всезнание, което пациентът е приписвал на различни гласове, на неодушевени предмети, на разнообразно реално и въображаемо обкръжение. Фокусирането на преноса е постепенен и неуловим процес. Един от специфичните прийоми на Д. А. Н. Р. е преносната интерпретация, която представлява сама по себе си кратко твърдение по отношение на пациента в определен критичен момент от лечебната сесия. При всички случаи психоаналитикът поема върху себе си властта и пълномощията да реши „вярно” или „невярно” постъпва пациентът и да го „наказва” или да му „прощава” за тази постъпка. Ако психотичното манифестирано съдържание не даде съответен материал за интерпретация а преноса, се прилага пряката интерпретация. Когато пациентът например се оплаква от „нечестния банкер, който не му позволява да получи вложените в банка от него 1 млн. долара”, това не се явява действителната основа на неговите оплаквания. В този случай директният анализ може да бъде следния: „Как мислиш, би ли те обичала майка ти, ако имаш 1 млн. долара?” Както вече бе отбелязано, целта на преносната интерпретация е фокусиране на преноса, което постепенно да спомогне да се формира новото Супер-Его. Второстепенно по отношение на преносната, но същевременно основна цел на пряката интерпретация, се явява осъзнаването (осознание) от пациента на неговите неосъзнати чувства и идеи. В зависимост от това на коя фаза на психозата се намира пациента, неговата реакция на преносните или на преките интерпретации могат да бъдат непосредствени или отсрочени, забележими или незначителни. За оптимални се приемат очевидните, непосредствени реакции (страстно и категорично отричане, бурни сълзи, бягство). Критиците на Д. А. Н. Р. повдигат въпроса за вредата, която нанасят преждевременните интерпретации. Роузън е убеден, че болният от психоза във всяка една фаза на неговата болест е готов да възприеме точната интерпретация. Авторът на метода не смята, че неточните интерпретации непременно ще зачеркнат извършената вече от психотерапевта работа, доколкото експлозивната реакция на пациента, свидетелстваща за неговия интерес към психиатъра, е по-желателна. Излизането от психозата с помощта на метода на прекия анализ, по данните на Роузън, може да бъде много бързо (в рамките на седмица) и по-бвано (в рамките на година или повече). Този процес средно продължава 4 месеца, като в някои случаи лечението може да не доведе до желаната цел.

Важно е да се отбележи, че Роузън не смята лечението за завършено след като пациентът излезе от психотичното състояние. Според теорията за Д. А. Н. Р., психотикът в тежко състояние, преди да достигне желаното „нормално ниво”, преминава през фазата на неоневротика. Ако за критерий за излизането от психозата се приема успешната идентификация на пациента  с „майката” (ролята на майката играе психотерапевтът), то на следващия етап от лечението задачата вече е да се постигнат удовлетворителни отношения с „бащата”, ролята на който, както и преди това, поема психотерапевтът.

Лечебните сесии с неоневротиците също се провеждат под формата на беседи лице в лице. Провеждането на сесиите може да се планира като редовно, те да се реализират всяка седмица, веднъж на 2 седмици или по-гъвкаво според конкретните нужди. Външно те приличат на сесиите, провеждани с психотиците, но имат и свои характерни черти. В съдържанието на тези сесии понякога се включват директни интерпретации, но никога – преносни такива. По отношение на пациента Роузън не е нищо повече и по-малко от „доктор Роузън” (сравнете – „майка”, „баща”, „Бог” в отношенията с психотика). Съдържанието на беседите засяга събития от живота на пациента, неговата дейност и проблеми. Изказванията на психотерапевта обикновено са отзвук на онова, което му е съобщил пацииента и могат да изразяват одобрение, съвет, предупреждение, или просто приятелска шега. Тонът на беседата и отношението към болния са идкрени, положителни, като на родител. Редките напомняния за психотичния опит на пациента могат да бъдат използвани от психотерапевта като своеобразна илюстрация на неговата позиция относно настоящето. Излизането от неоневрозата напомня излизане от психоза – то е постепенен, неуловим процес. Степента на прогрес се определя по поведенчески критерии, които не са твърдо определени, а по-скоро имат приблизителен характер.

Данните и резултатите от лечението на пациенти с този метод са малобройни. В една от пъривте статии на Роузън (1947) е включен отчет за 37 случаи на успешно излекувани хора, но през 1953 г. Роузън споменава, че 6 от тези пациенти преживяват рецидив. Има данни и на други автори (Инглиш/Инглиш) за 12 случая, наблюдавани в хода на проект в Темпъл (район на гр. Лондон – бел. прев.), според които „всички, освен двама, са се излекували от психозата си до степен да се върнат в обществото”.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s