365 дни на психотерапията: 241 – Когнитивно-аналитична психотерапия

Психотерапевтична концепция, която включва в себе си елементи на аналитичната и когнитивна психотерапия и която използва в анализа на проблемите на пациента метода на репертоарните решетки на Кели ((Келли, (Kelly G. А.)). Предложена е от английския психотерапевт Райли (Риле, Ryle A., 1979).

Първоначално К. – А. П. се разглежда като краткосрочна психоаналитична психотерапия (психоаналитическая психотерапия) и има типичните характеристики на тези подходи: тя е насочена към анализ на проблемите, които се съдържат в биографията на пациента и чиито анализ е силно фокусиран върху тях; анализът се провежда съвместно с психотерапевта при висока мотивация от страна на пациента да участва в процеса на психотерапия заедно с един емпатически и открит психотерапевт. Впоследствие Райли търси възможности за интензификация на психотерапията, която той вижда като краткосрочна, но съществена причина, която затруднява и удължава нейното провеждане, е неразбирането от пациентите на психотерапевтичните термини, Райли не удовлетворяват, от една страна, бихевиористките модели на терапия, които приемат за свои цели оплакваният аи формулировките на самите пациенти, а от друга — моделите на краткосрочна психоаналитична психотерапия, при която се използва езикът на психоанализата (психоанализ), на практика неразбираем за пациента и който в краткосрочния модел на взаимодействие е неспособен да стане основа на психотерапевтичния контакт (психотерапевтический контакт). Възниква настоятелната потребност да се промени езикът на описание на процесите, които обуславят проблемите, а също така случващото се по време на терапията. В качеството на модел за описание на психичните проблеми се използват методът на репертоарните решетки на Кели, когнитивната теория и когнитивната психотерапия (когнитивная психотерапия). Някои последователи на Райли приемат за теоретична и методологична база на К. – А. П. също така трудовете на Л. С. Виготски (Л. С. Выготский).

Основната задача на К. – А. П. е да създаде модел на психичния проблем, на неврозата или на друго заболяване, който би бил разбираем за пациента и с който той би могъл да работи самостоятелно. Подобно описание се изгражда на основата на метода на репертоарните решетки на Кели и представлява само по себе си набор от съгласувани и логически взаимосвързани временни хипотези, т.н. модул на процедурна последователност, в рамките на който си взаимодействат възприятието, емоциите, действията и мислите. Елементите на модула на процедурната последователност се намират в реципрочна зависимост, т.е. всеки елемент предизвиква следващия, а последният отново предизвиква задействащия елемент, който често се възприема от пациента като основен проблем (оплакване). За да се разруши патологичният поведенчески стереотип, в К. – А. П. се прилагат т.н. реципрочни ролеви процедури, които привеждат изглеждащите като обективно съществуващи нарушения в субективна система, която пациентът може да управлява. Този теоретичен аспект на К.- А. П. явно демонстрира важната за английската психоаналитична школа идея за социалното детерминиране на ролите в условията на междуличностно взаимодействие, разработена  от Клайн (Кляйн, Klein M.). За пресъздаването на междуличностните влияния най-често се използват вербални прийоми, прийоми за самонаблюдение от страна на пациентите в проблемни ситуации (включително и воденето на дневник на самонаблюдението), а също така карти и схеми на вътрешния свят на пациента, които се изготвят от психотерапевта и пациента, а след това се обсъждат.

В. К. – А. П. се използват понятията „капани”, „дилеми” и „препятствия”.

Под капани се разбират сложните повторяеми поведенчески шаблони. Примери за капани са: чувството за неувереност на пациента предизвиква стремеж да демонстрира уверено поведение, което води до наблюдаване на проявите на увереност у другите и до копиране на подобно поведение, това води до все по-голямо дистанциране от околните и буди страх от самота; с последния се свързва отказа от уверен модел на поведение, което съответно спомага за осъзнаването (осознание) на неуспешността и до усилване на чувството за неувереност. Начален и краен елемент на посочения процес се явява чувството за неувереност. Спецификата на психичната организация на пациента е такава, че всеки опит да се преодолее чувството за неувереност води до неговото усилване.

Дилемите са стратегии на поведение, построени на основата на алтернативното мислене и предполагащи две взаимоизключващи се форми на поведение. Пример за дилема, наречена „таралежи на снега” (ежики на снегу), е следното: у пациента е изразен стремежът за близост с друг човек. Формата на близост обаче е такава, че при нея се губи самостоятелността на човека, възниква усещане за зависимост. Самостоятелността, от своя страна, означава пълна противоположност на близостта и предизвиква чувство за самота. Така у пациента дилемата е следната: той може или да е самостоятелен, но самотен, или може да е близък с любимия си човек, но да е зависим. И двата варианта не устройват пациента и той демонстрира последователно всеки един от тях, като страда при това.

Под препятствие в К. – А. П. се разбира такъв вариант на поведение, когато при поставянето на целта си, пациентът не осъзнава и не отчита нейните сериозни аспекти. Като пример за такова поведение може да послужи опита да се откаже пушенето. При него целта – да се откаже пушенето – е недостижима, доколкото, когато си я поставя, пациентът осъзнава единствено някои (видими) аспекти на пушенето (вредата за здравето и околните и пр.), но не осъзнава, че пушенето за него е важен елемент на копинг-поведението му и е вградено в стратегията му за борба със стреса. При всеки един опит да откаже пушенето, у пациента нараства дискомфортът му и рязко намалява толерантността му към фрустрация и стрес, което усилва желанието му да запали цигара.

Всеки психичен проблем, невроза и друго заболяване в К. – А. П. представлява сама по себе си комбинация, понякога много сложна такава, на посочените „невротични начини на поведение”.

К-А. П. е ефективна, по мнение на нейния създател, по отношение на следните групи пациенти: с общоневротични проблеми, с фобии, невротични депресии, личностни нарушения, нарушения на влеченията, страдащи от алкохолизъм, наркомании и други видове зависимости; при болни с диабет и други психосоматични заболявания, които отказват да си сътрудничат с лекарите-интернисти.

В К. – А. П. се разграничават следните етапи на работа с пациентите.

На диагностичния етап протича запознаване с проблемите на пациента. Тп продължава 3-5 сесии и предполага задълбочено изследване на биографията на пациента (за да се установи кога е започнало заболяването и е възникнала неговата симптоматика). Важна задача на този етап е да се формулира съвместно с пациента неговия проблем. Диагностичният етап завършва с предаването на пациента на псимо, в което психотерапевтът съобщава на болния за това, че е съгласен да проведе психотерапия с пациента, че разбира неговите оплаквания, страдания и други явления, свързани с неговото заболяване. По-нататък се излагат епизоди от биографията на пациента, които, по мнение на психотерапевта, имат отношение към настоящето му заболяване, разкрива се психологическият смисъл на тези епизоди. В последната част на писмото се обобщава представата на лекаря за това кои са причините за проблемите на пациента и за неговото заболяване, разкрива се връзката между ситуацията, при която възниква симптоматиката, с наличните „невротичните начини за поведение” и силното емоционално преживяване. Ако е необходимо, се привежда схема на взаимодействията между „невротичните начини на поведение”, ситуацията и симптоматиката. Първоначално пациентът чете писмото на психотерапевта самостоятелно, а след това в присъствието на лекаря. След протичането му се уточняват формулировките и причините за заболяването, а също така започва психотерапията — обсъждат се и се приемат планът и целите на психотерапията.

Терапията продължава 9-12 сесии. В лечението се прилагат различни психотерапевтични методики и технически прийоми. Смисълът на психотерапията се заключава в това самонаблюдавайки се и обсъждайки резултатите от тези наблюдения, пациентът да започне да разбира какви процеси управляват неговия живот. В психотерапията активно се използват различни процедури, например водене на домашен дневник, в който пациентът описва функционирането на „невротичните начини за поведение” в условията на реалния живот. На терапевтичните сесии, при които най-често се използват вербални способи за взаимодействие, активно се прилага обратната връзка (обратная связь) с цел по-добро разбиране на причините за проблемите на пациента. Активният етап на терапията, в продължение на който пациентът се научава да вижда неадаптивните форми на своето собствено поведение, обикновено продължава 5-6 сесии.

След 2-3 месеца пациентът посещава отново психотерапевта, за да продължи терапията, като това продължение обхваща още 3-4 сесии. На този етап психотерапевтът и пациентът обсъждат прогреса в състоянието на пациента, новите форми на неговото поведение, тяхната перспективност и отново се връщат към проблемното поведение с цел да доработят най-сложните му елементи.

В някои случаи психотерапията се провежда без прекъсване в продължение от половин година до една година. Такъв вариант на провеждане се прилага при пациенти с ярко изразени психични проблеми, а също така при нарушения на влеченията, при алкохолизъм, наркомании и други видове зависимости, за поддържане на високо ниво на мотивация за психотерапия и за оказване на емоционална помощ на болния.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s