365 дни на психотерапията: 239 – Съпротива

На Фройд (Фрейд, Freud S., 1900) принадлежи лаконичното и образно определение на С., дадено от него в книгата му „Тълкуване на сънищата” («Толкование сновидений»): „Всичко, което възпрепятства прогреса в аналитичната работа, се явява С.” («Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является С.»).

С. – като специален термин (Райкрофт Ч., 1995) — се явява противодействие на превръщането на безсъзнателните процеси, възникващи по време на психоаналитичното лечение, в съзнателни такива. Смята се, че пациентите се намират в състояние на С., ако те въпрепятстват интерпретациите (интерпретация) на аналитика. Те оказват силна или слаба С., в зависимост от това доколко им е лесно или трудно да позволят на аналитика да ги разбере. С. е свързана с проявите на защита (изключение вероятно представлява „съпротивата чрез безсъзнателно, принудително повторение («сопротивление бессознательного, вынужденное повторение»).

Когато пациентите се обръщат за помощ, те, по правило, са мотивирани от стремежа им да се справят със своите невротични симптоми, като освен това, на рационално ниво искат да си сътрудничат с психотерапевта. Всеки един пациент обаче, независимо от това доколко е силна и реалистична неговата мотивация, проявява амбивалентност в своето желание да се включи в терапия (в терапия – бел. прев.) (Ursano R. J. et al., 1992). Същите онези сили, които предизвикват симптоми у пациента предотвратяват това пациентът да съумее да реконструира спомени, чувства и импулси. Тези сили противодействат на намеренията за провеждане на терапия, която се стреми да върне тези болезнени емоционални усещания в съзнанието на пациента. Фройд (Фрейд, 1917) характеризира това по следния начин: „Ако ние се стремим да излекуваме болния, да го освободим от неговите болестни симптоми, то той ни оказва една ожесточена, упорита съпротива, която продължава през целия период на лечение. С. е изключително разнообразна, изтънчена в една висша степен, често бива трудно разпознавана и постоянно променя формите, под които се проявява”.

Понятието С. е въведено много рано („Изследвания на истерията”/Исследования истерии», 1893-1895), като може дори да се каже, че то изиграва важна роля в основаването на психоанализата (психоанализ). Първоначално Фройд смята, че причината за възникването на С. е опасността от появата на неприятни мисли и афекти. До момента, в който Фройд създава метода на свободните асоциации (свободные ассоциаций), той използва в лечението хипноза (гипноз) и се опитва да преодолее С. на пациентите с настойчиво противодействие и убеждаване (убеждение). По-късно той разбира, че самата С. дава достъп до изтласканото (съдържание – бел. прев.), доколкото при С. и при изтласкването действат едни и същи сили (Greenson R.R., 1967).

Фройд твърди, че спомените се разполагат сякаш в концентрични кръгове около патогенното ядро, като колкото по-близо ние се движим към централното ядро, толкова по-силна е С. От този момент нататък Ф. интерпретира С. като сила, която насочена от страна на Егото към мъчителните представи: тази сила се проявява в хода на терапията поради необходимостта от това пациентът да си спомня. Фройд видимо разглежда като източник на С. силата на отблъскване, пораждана от изтласкването като такова, в трудното осъзнаване (осознание) и особено в пълното приемане на изтласканото съдържание от субекта. Така тук присъстват две различни обяснения:

1) силата на С. зависи от степента на отдалеченост на изтласканото (съдържание – бел. прев.);

2) С. изпълнява защитна функция.

В трудовете по техника на психоанализата, Ф. (Фрейд, 1911-1915) подчертава, че всички постижения в тази област са свързани с по-дълбоко разбиране за С., или, другояче казано, с онзи клиничен факт, че не е достатъчно да се разкаже на пациента за смисъла на неговите симптоми, за да може той да се избави от изтласкаването. Фройд настоява, че тълкуването на С. и тълкуването на преноса (перенос) са основни особености на аналитичната техника. Също така той смята, че преносът, при който повтарянето на действията се заменя от разказ за спомените също е С., като освен това, С. използва преноса, макар и да не го поражда сама по себе си.

Навлизането на психоанализата във втората фаза на нейното развитие (от момента, в който тя се отрича от травматичната теория за неврозите (1897) до началото на 20-те години и създаването на структурен модел на психичното) и признаването на значението на вътрешните импулси и желания за появата на конфликта и за мотивацията за защитно поведение не внасят съществени изменения в понятието С. От този момент нататък обаче С. се разглежда като проява, насочена не само срещу завръщането на угнетяващите спомени, но и против осъзнаването на неприемливите безсъзнателни импулси (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

В структурния модел (Ид, Его, Супер-Его/ Ид, Эго, Супер-Эго) акцентът се поставя върху онзи момент от С., който е свързан със защитата, при това с онази защита, която, както се подчертава в редица текстове, осъществява Егото. „Безсъзнателното, или другояче казано, „изтласканото”, не оказва никаква С. на усилията на лекаря. То фактически единствено се стреми да се освободи от силовия натиск върху самото него и да продължи своя път към съзнанието или да се разреди в действията. С. по време на лечението възниква в същите онези висши слоеве и системи на психиката, които преди са предизвиквали изтласкаване”. Водещата роля на защитата и на защитната функция на С. Фройд подчертава в своя труд: „Потискане, симптом, страх” («Торможение, симптом, страх» (1926)): «…механизмите на защита от предишните опасности започват да действат под формата на С. срешу излекуването. Това се случва поради това, че Азът вижда в излекуването нова опасност”. А. Фройд (А. Фрейд, Freud A., 1936) смята, че от тази гледна точка анализът на С. като цяло съвпада с анализа на постоянните защити на Егото, които се проявяват в аналитичната ситуация. С., първоначално оценявана като пречка в терапията, стават сами по себе си източник за разбирането на душевния живот на пациента.

Така в психоаналитичната ситуация защитата се проявява като С. Независимо от тясната връзка между защитата и С., редица автори подчертават, че С. не се явява синоним на защитата (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). И докато защитните механизми на пациента са неделима част на неговата психична структура, С. представлява сама по себе си опит на пациента да се защити своето психично равновесие от възможни опасности, възникващи в резултат на терапията. Концепцията за С. (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежи на теорията за техниката на лечение, докато концепцията за защитата е свързана със структурния модел на психичния апарат. Явлението С. може да бъде непосредствено наблюдавано (в мълчанието, закъсненията, преноса и т.н.), докато защитните механизми е необходимо да бъдат логически изведени. Употребата на термините „С.” и „зашита” може да доведе до неправилния извод, че само по себе си описанието представлява обяснение на функцията на С.

Гринсън (Гринсон, 1967) посочва, че концепцията за защитата включва два момента: опасността и проекция. Концепцията за С. се състои от 3 компонента: опасност, сили, подбуждащи към защита (ирационално Его) и сили, движещи човека напред (проадаптивно Его).

Към 1912 г. Фройд различава два вида С. – С. – пренос и С.= потискане (изтласкване). През 1926 г той предлага типология на С., която се използва и до днес. Фройд разграничава 5 форми на С., като 3 от тях са свързани с Егото. 1) С. – потискане, което отразява потребността на пациента да защити самия себе си от болезнените импулси, спомени и усещания. Колкото повече изтласканият материал се приближава до съзнанието, толкова повече нараства С. и задачата на психоаналитика се състои в това с помощта на интерпретацията да подпомогне прехода на този материал в съзнание в една форма, поносима за пациента. 2)

2) С. – пренос (С. – перенос), която изразява борбата срещу инфантилните импулси, възникнали като реакция на болния към личността на психоаналитика. Това са съзнателно прикритите от пяциента негови мисли по отношение на психоаналитика, тези безсъзнателни преносни преживявания, от които болният се опитва да се защити. В този случай задачата на психоаналитика се състои също така в това със своята намеса той да спомогне за това съдържанието на преноса да навлезе в съзнанието в една приемлива за пациента форма. 3) С. – изгода (С.-выгода) – представлява резултат от вторичните преимущества, които предоставя болестта, нежеланието на пациента да се раздели с тях. 4) С. – Ид (С. – Ид) – представлява сама по себе си С. на инстинктивните импулси срещу каквито и да било изменения в начините и формите, под които те се проявяват. За да се отстрани този вид С. е необходима „преработка” («проработка»), в процеса на която е необходимо обучение в нови патерни на функциониране. 5) С. – Супер-Его, или С., обусловена от чувството на вина на болния или от неговата потребност от наказание. Пациентът, който например изпитва остро чувство за вина поради неговото желание да бъде най-любимия син и така вреди на своите братя и сестри, може да се съпротивлява на всяка промяна, която заплашва да повлече след себе си ситуация, при която той може да преуспее повече от неговите съперници. Като най-интензивна форма на С. – Супер-Его може да се разглежда негативната терапевтична реакция (негативная терапевтическая реакция).

По-късно Фройд разширява своята класическа топология. Той разграничава също така: 1) С., която възниква в резултат на неправилните действия на психоаналитика и на погрешно избраната от него тактика; 2) С., свързана с това, че измененията, протичащи в психиката на пациента в резултат на лечението, предизвикват трудности в неговите отношения със значимите хора в живота му, например в семейството, в основата на които стои невротичният избор на съпруг; 3) С., възникваща поради страха да се завърши лечението и в резултат на това да се загуби възможността да се общува с психоаналитика. Такава ситуация може да възникне, когато пациентът попада в състояние на зависимост от психоаналитика и започва да го смята за лице, което заема голямо място в живота му. 4) С., свързана със заплахата, пред която поставя психоаналитикът пациента, например в случаите, когато у последния се появява чувство за срам, предизвикано от спомени за ранни детски преживявания, 5) С. поради необходимостта пациентът да се откаже от използваните в миналото начини за адаптация, включително и от своите невротични симптоми, и накрая, С., свързана с опити да с изменят проявите на назования от Райх (Райх, Reich W.) „защитна броня на характера” («защитный панцирь характера»), т. е. на „фиксирани черти на характера”  («фиксированные черты характера»), които остават дори и след като изчезнат първоначално породилите ги конфликти (Сандлер и др., 1995).

Шпотниц (Шпотниц, Spotnitz H., 1969), осъществявайки психоанализа на пациенти с шизофрения, разграничава присъшите за тях форми на С., които в някои случаи могат да се установят и при пациенти с гранични състояния: 1) С. срещу аналитичния прогрес – нежелание да се разбере как да се движи човек напред, С. се проявява различно. Пациентът може да се опита да избегне разговора за неговите мисли и чувства, да разпитва за правила и указания. Движението напред, вербално, на неизвестна територия, се възприема от шизофренните индивиди като действително рискована инициатива; 2) С. срещу съвместната работа – пациентът може да изглежда, че не осъзнава важността на вербализацията (вербализация) на всички негови чувства, да отказва да дава информация или да изглежда неразположен да слуша аналитика. Вместо обсъждане на онова, което той изпитва в тяхното взаимодействие, пациенът може да се концентрира изключително върху самия себе си. 3) С. срещу завършването – шизофренните пациенти обикновено интензивно се противопоставят срещу мисълта за това, че идва време терапията да завърши. Тази категория С. също така се наблюдава и по-рано в лечението, преди временните прекъсвания на отношенията. Поради това пациентът бива предупреждаван от терапевта за това кога ще бъде набеляззания отпуск на последния и за други планирани отсъствия, като така на пациента се дава повторно възможността да вербализира своите реакции на такива прекъсвания. Краят е предполагаем, доколкото той трябва да се случи, а самата преработка на С. спрямо него е продължителен процес.

В условията на психоаналитичната терапия аналитикът постоянно полага усилия за разкриване и разрешаване на най-разнообразни видове С. Първите признаци на С. могат да се проявят в това, че пациентът започва да закъснява или да забравя определения час за среща, или заявява, че нищо не му идва наум, когато му се предложи да се заеме със свободно асоцииране. С. може да се изрази в баналност на асоциациите и спомените, в рационалността на разсъжденията при отсъствие на афект, в създаването на скучна атмосфера, в отсъствието на мисли или в породеното мълчание. Важно е веднага да се покаже на пациента, че у него действа слабо осъзнати вътреличностни сили, които противодействат на анализа. Естествено психотерапевтът не казва на пациента директно, че той се съпротивлява или не иска да оздравее, а показва единствено някои негови отделни действия, насочени срещу анализа. Подобен подход позволява на пациента да започне да противодейства на собствената си С. Наред с гореописаните очевидни С., в лечебната практика се срещат и други нейни форми. Латентните С. могат да се изразяват например под формата на на съгласие с всичко онова, което казва психоаналитикът, в предоставянето на описания на съновиденията или на фантазиите, от които, както изглежда на пациента, аналитикът се интересува особено много и др. С. може да се прояви дори и като „бягство към здравето”  («бегство к здоровью»), и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли. В психоанализата и психоаналитичната терапия С. се преодолява с помощта на интерпретация и на преработване.

Много видове С. изхождат от характерологичната структура на пациента. Райх свързва феномена на С. с т.н. „телесна броня” (телесная броня), поради което допуска, че С. може да бъде отслабена с помощта на методиките, използващи директно телесно въздействие. В трансперсоналната психотерапия на Гроф (Гроф, Гроф (Grof S.) специална техника за мобилизиране на енергията и за преобразуване на симптомите на преживяванията в условията на силна С. се явява използването на психоделични препарати или на немедикаментозни подходи (биоенергийни упражнения, ролфинг и др. методи от този тип). В традиционната хипнотерапия (гипнотерапия) С. се преодолява с потапяне в дълбоко хипнотично състояния, а в ериксонианския модел на хипнотерапия С. се прилага за индуциране на хипнотичен транс и за неговото терапевтично използване.

Пърлс (Перлс, Perls F. S.) отбелязва проявите на С. в невербалното поведение и с цел предоляването ù използва прийома на „преувеличението”, при което С. отслабва и се осъзнават потиснатите преживявания (например по указание на лекаря пациентът силно свива юмруци и осъзнава потискания преди това гняв по отношение на изложената от него ситуация). В личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия на Карвасарски, Исурина, Ташликов (личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова) С. се оценява като реален клиничен факт. Представлявайки сама по себе си свообразен психичен защитен механизъм, С. обикновено отразява реакцията на пациента на болезнено за него докосване до често дълбоко скрити или скривани от него тягостни преживявания, а също така към преизграждането, реконструкцията на нарушените отношения. С. намира израз в общуването с лекаря под различни форми – в отклоняването от обсъждането на най-важните проблеми и преживявания, в мълчанието, в изместването на темата, в неясните формулировки на проявите на собственото заболявания, в отрицателните реакции към едни или други методи за лечение, в хумора, а понякога дори и в излишната податливост и съгласие с изказванията на лекаря без необходимата им преработка и т.н. Изразеността на С., противодействието на психотерапевтичното влияние в процеса на лечението могат да се променят. Тя се повишава при несъвместимост на нагласите на болния и психотерапевтичния стил на лекаря, при явното игнориране на устойчивите очаквания на пациента, при преждевременната интерпретация, при прекомерни изисквания за откровеност или активност, отправяни към него. Същността на цялата работа над С. се състои в това да се помогне на пациента да осмисли и да преодолее неосъзнаваните от него усилия да въвлече психотерапевта в „невротични маньоври” («невротические маневры») […]. Наред с интерпретацията, полезна може да бъде емпатичната намеса, която позволява на пациента не само да ограничава С., но и да я осъзнава при едни по-оптимални условия.

**

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

 

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s