365 дни на психотерапията: 218 – Проблемно-ориентирана психотерапия на Блазер, Хайм, Рингер и Томен

Проблемно-ориентираната психотерапия, разработена в началото на 80-те години от швейцарските психотерапевти от Бернския университет Блазер, Хайм, Рингер, Томен (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), представлява сама по себе си индивидуален краткосрочен интегративен метод на психотерапия, който включва елементи от психоанализата (психоанализ), когнитивно-поведенческата психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия), гещалт-терапията (гештальт-терапия) и телесно-ориентираната психотерапия (телесно-ориентированная психотерапия). Този метод се развива на основата на краткосрочната психодинамична психотерапия (краткосрочная психодинамическая психотерапия) на Малан (Малан, Malan D. Н.) и Ман (Манн, Mann J.) във връзка с нарасналите потребности от активна, структурирана и евтина по стойност психотерапия, способна да помогне на възможно най-голям брой пациенти. Авторите не претендират да са основали нова школа. Те съсредоточават вниманието си върху основните съставни елементи в психотерапевтичната практика и върху възможностите за прагматично и нешаблонно решаване на възникващите в нейния ход проблеми. Подчертава се важността на такъв неспецифичен фактор като изразената насоченост на психотерапията към решаване на конкретен проблем. Ето защо главната цел на дадения метод на психотерапия е подобряване на способността на пациента да решава своите проблеми. Това трябва да му позволи в края на психотерапията да стане психотерапевти на самия себе си.

Основните принципи на проблемно-ориентираната психотерапия са следните:

  • ориентираност към проблема;
  • ориентираност към пациента;
  • плурализъм на методите;
  • структурираност.

           _Ориентираност към проблема_ Под проблем авторите разбират прекалените изисквания, предявявани към адаптационните възможности на пациентите. Симптомите представляват сами по себе си един от аспектите на проблема. Ориентираността към проблема означава, че целта на психотерапията е отстраняването не само на симптомите, но и на стоящите зад тях проблеми. Обикновено пациентите идват с оплаквания от многочислени трудности, изпитвани от тях в живота. При проблемния подхд психотерапевтът съвместно с пациента определя главния проблем, чието решение е възможно да се вземе в рамките на ограничено време, или проблема, за решението на който сега може да бъде разработена стратегия, а самото ù разрешаване се осъществява по-късно.

_Ориентираност към пациента_ Този принцип означава, че психотерапевтичната работа се изгражда на първо място в зависимост от характера на проблема на пациента, от разбирането му за него, от неговите представи за целта на психотерапията. Психотерапевтът е длъжен да се замисли за модела на обяснение, което му предлага пациента, да го проанализира заедно с него и след това да му предложи определение на проблема и съдържание на конкретна стратегия за неговото решаване. Важно е психотерапевтичният процес да е възможно най-„прозрачен” за пациента.

_Принципът на методическия плурализъм_ Означава не безпорядъчно обръщане към множество психотерапевтични методи, а диференцираното им използване за решаването на частни задачи. В своята работа психотерапевтът се ръководи не от теории в рамките на едно или друго психотерапевтично направление, а решава преди всичко практическа задача: как за кратко време, посветено на краткосрочна психотерапия (краткосрочная психотерапия), може най-ефективно да се постигнат изменения, съответстващи на набелязаните съвместно с пациента реалистични цели на психотерапията.

_Принцип на структурирането_ се проявява както във външните, така и във вътрешните аспекти на процеса на психотерапия. Външното структуриране е свързано с ограничението във времето, психотерапията е ограничена в 15-20 сесии, веднъж седмично, с продължителност от 25 до 50 минути в съответствие със сключения договор. Вътрешното структуриране включва следните основни компоненти или степени в процеса на психотерапия:

  • отношението между психотерапевт и пациент;
  • разбирането за проблема на пациента;
  • анализът на проблема;
  • определянето на проблема;
  • преработването на проблема;
  • завършването на психотерапията.

Придаването на псиотерапевтичния процес на определена структура под формата на примерен стъпков план помага на психотерапевта да се ориентира в своите действия и макар на практика психотерапевтичният процес да протича различно, по правило, в средата на курса следва да се постигне 5-та степен (преработване на проблема), за да остане достатъчно време за конкретното осъществяване на измененията и за своевременно завършване на психотерапията. По-долу ще приведем кратко описание на отделните степени на психотерапията:

1-ва степен — създаване на устойчиви междуличностни отношения и на конструктивни работни отношения между пациента и психотерапевта. Разграничават се няколко нива (качества) на отношенията. Първият показател за качеството на отношенията — обичайните (нормалните) междуличностни отношения, свободни от ролева игра, са кратковременни, спорадични и спонтанни, обичайно реализирани в началото и края на психотерапията. Вторият показател за качеството на отношенията се нарича „работен съюз по Гринсон” («рабочий союз по Гринсону»). Тези преимуществено рационални отношения се определят от психотерапевтичния договор (психотерапевтический контракт), с други думи, от онези роли, които играят пациентът и психотерапевтът. Третото ниво на отношения е «нивото на проблема» (уровень проблема), което обикновено свързват с преноса (перенос) и контрапреноса (контрперенос). Част от проблематиката на пациента може да се заключава в това, че той разпростира своя минал опит върху психотерапевта и това се проявява в ирационални, анахронични и неосъзнати реакции (пренос). Интерпретацията (интерпретация) на тези реакции се използва в ограничен обем. Освен това, авторите отказват да интерпретират реакциите на психотерапевта на това ниво като контрапренос. Това по-скоро са чувства на психотерапевта, които той може да се опита да подложи на рефлексия. Четвъртото ниво е „нивото на стечението на обстоятелствата”  («уровень стечения обстоятельств»). На това ниво отношенията имат място в онези случаи, когато психотерапевтът свързва онова, което представлява проблем за него, с пациента и неговия пренос. На „нивото на стечението на обстоятелствата” миналият опит на психотерапевта се оказва пречка за психотерапията. Терминът „контрапренос” се използва единствено в този смисъл.

2-ра степен — пациентът излага своята гледна точка към проблема Предлага се понятието „субективна теория на болестта” (субъективная теория болезни). Един от централните елементи в терапията се явява вниманието към теоретичните концепции за пациента, особено ако те са свързани с неговата проблемна ситуация. Подчертава се, че психотерапевичните намеси (психотерапевтические вмешательства) са ефективни единствено, когато се вписват в конструкцията, създадена от пациента. Важно е да се разберат вътрешните връзки в „субективната теория за болестта” («субъективные теорий болезни»), доколкото често именно в тях се заключава настоящия проблем, затормозяващ взимането на решение или правещи го невъзможно.

3-та степен — анализ на проблема. Препоръчва се провеждането на анализ на проблема по следната схема:

1) условията понастоящем (внимание се отделя на т.н. актуална пораждаща ситуация, на последиците от проблемите за пациента и неговото обкръжение);

2) история на живота на пациента. Тази част от анализа на проблема е насочена преимуществено към този етап от живота на пациента, която съответства на първата поява на проблема, а също така на периода, настъпил след това.

3) функционално значение. Отговорът на въпроса за значението на проблема следва да се търси не в опитите да се проникне в областта на вътреличностните конфликти, а в конкретните, разбираеми междуличностни отношения тук и сега, в партньорските връзки, в семейството, на работа.

4-та степен — определяне на проблемите, поставяне на цели и планиране на психотерапията. Определянето на проблема, основано на убежденията на пациента и на неговите обяснения за причините за болестта, трябва да бъде формулирано на общодостъпен език. Тук няма място за сложни психодинамични хипотези, при които се взимат под внимание единствено неосъзнатите процеси. Целта на психотерапията трябва да бъде конкретна, оперативна, т.е. да съдържа указания на необходимите действия и да е реалистична — да предвижда реализация на терапевтичната работа в рамките на 15-20 психотерапевтични сесии. В случай на съмнение, целта е по-добре малко да се снижи, за да се увеличи шансът за успех. Препоръчително е планирането на психотерапията и изборът на стратегия за нейното осъществяване да се ръководят от прагматични съображения. В съответствие с основната концепция на терапия не съществуват никакви възражения против комбинираното използване на различни методически подходи (например на психодинамичен и едновременно с това на когнитивно-поведенчески метод)

5-та степен — преработване на проблема и пренасяне на получените изменения в реалния живот, извън пределите на психотерапията. При преработването на проблемите се използват един или няколко метода за психотерапия. Тук трябва дасе потискат две тенденции:

1) към разширяване на проблематиката на психотерапията, когато на обсъждане се подлагат отново и отново възникнали важни проблеми;

2) към избягване от страна на пациента на обсъждането на основния проблем. Главната цел на преработката е постигане на такова разбиране за своите проблеми от страна на пациента и на овладяване на такива стратегии за преодоляването му, които биха му позволили след завършването на психотерапията по-успешно да се справя с изпитваните от него трудности и самостоятелно да работи над своите проблеми.

6-та степен — завършване на психотерапията. Приключването на курса психотерапия и раздялата на пациента с психотерапевта става основна тема на последните три-четири сесии. Ако проблематиката на пациента се преработва съзнателно и откровено, то той започва да се ориентира според поведението на психотерапевта, което му служи като модел.

Показания за провеждането на проблемно-ориентирана психотерапия са всички нарушения, предизвикани от разпознаваеми причини. Тук става дума по-скоро за ярко изразените нарушения. Към тях се отнасят на първо място острите депресии, състоянието на страх, фобиите, острите реакции на силно натоварване, истеричните и функционалните психосоматични нарушеия, а също така „нервните сривове”  («нервные срывы»), ако те не могат да бъдат отстранени с антикризисни мерки. Този вид терапия е показан също така при случаите на нарушения, които могат да бъдат обяснени с „недостатъци в поведението” като неспособността на човека да постигне нещо значимо за него, отсъствието на чувство за собствена значимост, прекален конформизъм, неумение да се разпознават собствените чувства и потребности. Определянето на проблемите е отправна точка на всички размишления, свързани с избора на метод за работа. На негова основа се разработва психотерапевтичната стратегия — това е тази ръководеща линия, която определя прилагането на даден метод или на няколко метода за постигане на психотерапевтичната цел (психотерапевтическая цель). При оптимален еклектичен избор на психотерапевтични методи се взимат под внимание фактори като естеството на проблема и начина, по който той се разбира от пациента, личността и способностите на пациента, личността и способностите на психотерапевта, обемът време, предвидено за психотерапия.

Принципът за плурализъм от методи, осъществяван в проблемно-ориентираната психотерапия, предполага:

  • активизиране на съзнанието;
  • промяна на шаблоните на мислене и на нагласите;
  • решаване на проблеми;
  • промяна на поведението;
  • активизиране на преживяванията;
  • отпускане и подобряване на възприятието на пациента за неговото тяло;
  • подкрепа;
  • системни изменения.

Ако в избраната от психотерапевта стратегия се предполага използването на методи за активизация на съзнанието, то в рамките на терапията става дума преди всичко не за осъзнаване (осознание) на аспектите, свързани с инстинктите, а за изявяване на неосъзнатите конфликти в отношенията, за обясняване на социалните мотиви или на схемите на отношенията. Ето защо психоаналитичните концепции под формата на нови трактовки за обектните отношения се прилагат към проблемно-ориентираната терапия в хода на анализа и при определянето на проблема. При активизирането на съзнанието се използват изборът на определен психодинамичен фокус, конфронтация (конфронтация),  интерпретация под формата на хипотези, спонтанен пренос (е се провокира преносна невроза), работа със съновиденията (преди всичко с открито проявяващото се съдържание на съновиденията), сънят наяве и фантазиите.

В този вид терапия са интегрирани също когнитивните методи за изменение на привичните схеми на мислене и нагласи, използвани при решаването на проблеми. Освен предаването на информация се прилагат методи за разпознаване и за промяна на нанасящите вреди мисловни схеми и неадекватни нагласи (такива като свръхобобщаване, мислене от типа „всичко или нищо”, преувеличаване, избирателно възприятие, емоционално мислене, произволни и ирационални изводи, противопоставяне на достойнствата с недостатъци, нормативно мислене, утопични очаквания, автоматични мисли). Вредните схеми на мислене и неадекватните представи могат да бъдат изменени с помощта на съзнателен когнитивен процес. За това са необходими следните стъпки:

1) разпознаване преди всичко на автоматичните мисли;

2) вербализация (вербализация);

3) анализ (емпиричен, логически, прагматичен);

4) изменения. При промяна на нагласата е важно тя да бъде отработена на практика с използване на нови стратегии за решаване на проблема.

Този процес следва да се раздели на следните разположени в логическа последователност стъпки:

  • създаване на позитивна нагласа, че „проблемът може да бъде решен”;
  • субективно излагане на проблема на пациента;
  • системен анализ на проблема;
  • диференцирано оперативно определяне на проблема (обикновено се уточнява и преформулира предходното звучене на проблема);
  • безоценъчно търсене на алтернативни решения (прилагане на „насочени, свободни асоциации” (свободные ассоциаций);
  • реалистична оценка на алтернативите (избор от реални възможности);
  • взимане на решения и тяхното осъществяване;
  • проверка на резултатите.

На основата на методическия плурализъм в процеса на решаване на лечебни задачи могат да бъдат използвани методи от поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия), основани на класическото обуславяне (классическом обусловливании), оперантното обуславяне (оперантное обусловливание) и моделирането. Интеграцията на методите за активизация на преживяванията и за изразяване на емоциите имат за цел да предоставят възможност на болния или на работещия върху своя личностен ръст човек. Прийомите за меко въздействие влизат в основния арсенал на проблемно-ориентираната психотерапия. Към тях се отнасят вербализацията на емоционалните преживявания (техника на Роджърс/Роджерс/Rogers С. R.)), когнитивна интерпретация, текуща идентификация. Наред с „меките” методи се използват също и прийоми, разработени в гещалт-терапията. В частност, методът на конфронтацията подбужда пациента към по-ясно и „експресивно” изразяване на неговите чувства (прийоми заа преувеличаване и за задържане, техника на пренос на миналото или бъдещето в настоящето, идентификация). В проблемно-ориентираната психотерапия намират приложение 3 метода за релаксация (релаксация) и подобряване на възприятието за собственото тяло: прогресивна мускулна релаксация на Джейкъбсън (прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона), отпускане  с помощта на активното дишане, автогенна тренировка (аутогенная тренировка). Използват се също методи за подкрепа, които, увеличавайки адаптационните възможности на пациента, подобряват начина, по който той възприема проблемната ситуация и засилват когнитивните му процеси, насочени към търсене на начини за нейното разрешаване.Формите на подкрепа са съответно съчувствие, одобрение, емпатия (эмпатия), предоставяне на полезна информация.

Независимостта на концепцията на проблемно-ориентираната психотерапия от другите школи по мнението на авторите на този метод, има това дидактично предимство, че тази концепция може да се използва от психотерапевти, явяващи се представители на различни направления. Опасността от „хаос”, породен от различните методи, се отстранява чрез стуктурираността на терапията и чрез ясно формулираните показания за нея. Психотерапевтът не е ограничен по никакъв начин в избора на методи, а концепцията за проблемно-ориентирана психотерапия дори изисква от него обединяване, интеграция в работата му на различни методични подход, изборът на които се обуславя от особеностите на проблема, а също така от съгласието и особеностите на пациента.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s