365 дни на психотерапията: 216 – Психотерапевтичен контакт

Всички психотерапевтични направления подчертават значението на П. К. между лекаря и болния, не само за създаването на оптимални условия за лечение, но и като инструмент за психично влияние, което е способно да доведе до положителни промени в чувствата, отношенията и поведението на пациента.

П. К. съдържа следните лечебни компоненти: удовлетворение на очакванията и на потребностите, изслушване (отреагиране или „вентилация” (вентиляция) на емоционалното напрежение), емоционална поддръжка (эмоциональная поддержка), обратна връзка (обратная связь) при разкриване на мисли, преживявания и поведение. П. К. се формира на основата на развитие на взаимно разбиране в комуникацията между психотерапевта и пациента. Най-важната задача на лекаря при това се явява създаването на устойчиви доверителни отношения с болния. Психотерапевтът проявява уважение към пациента като личност, приема го без морални оценки и критики, проявява желание да му помогне.

Взаимното разбиране между психотерапевта и пациента, необходимо за оптималния П. К, се достига чрез двустранни вербални и невербални средства за комуникация. Невербалното поведение на лекаря (мимика, жестове, интонация) често се оказва за пациента по-значима, отколкото неговите изказвания. За разбирането на невербалното поведение важно значение има отчитането на негови признаци като дистанцията между събеседниците, насочеността на корпуса на тялото, степента на контакт с очи и др. Топлото, емпатично отношение на психотерапевта към пациента се изразява в малката дистанция между тях, в прекия контакт, в погледа, усмивката, обърнатостта на позата към пациента, в свободното и ненапрегнато положение на ръцете, в доброжелателната и уверена интонация на гласа и др. Сдържаното, неутрално в емоционално отношение, а понякога и „хладно” (холодное) отношение на психотерапевта към пациента се проявява в насочеността на погледа и на корпуса встрани, в небрежността на позата, в наличието на „прегради” (преграды) (маси) между тях, в отсъствието на усмивка, в сковаността на положението на тялото и на ръцете (барабани с пръсти по масата), в неизразителната и официална интонация на гласа и др. Аналогични признаци на невербалното поведение се отбелязват у пациента при неговото положително или отрицателното отношение към психотерапевта. При добър П. К. пациентът в невербалната си връзка се стреми към синхронност: движенията на тялото на болния, положението на ръцете му, кимванията с глава, движенията на клепачите, дишането и т.н. се координират със звуците и със съдържанието на речта на психотерапевта. Продължителността, темпото и силата на речта, честотата на паузите също се синхронизират с вербалното поведение на психотерапевта. Невербалният акомпанимент на открития словесен израз неутрализира или подчертава емоционалното отношение на единия към другия или може също така да окаже противоположно въздействие.

В различните психотерапевтични направления се отбелязват своеобразни аспекти на основния лечебен механизъм на П. К. В психоанализата (психоанализ) централен механизъм на П. К. се явяват преносът (перенос) и контрапреносът (контраперенос) като проявление на активизираните в психоаналитичната ситуация на детските и на неизживяните емоционални отношения към родителите. Предполага се, че пациентът отново изпада в зависимост, този път вече от психоаналитика в резултат на преработката на възникналата преносна невроза се освобождава от тази зависимост. В клиент-центрираната психотерапия (клиент-центрированная психотерапия) създаването на емпатична комуникация позволява да се избегне преносът и благодарение на особените терапевтични условия на П. К. (триада на Роджърс/триада Роджерса) се появява възможност за ново разбиране за себе си и за собствения живот, за отговорното и самостоятелно решение на възникващите проблеми. Лечебният механизъм на П. К. при провеждането на личностно-ориентираните (реконструктивна) (личностно-ориентированная/реконструктивная) психотерапии на Карвасарский, Исурина, Ташликов (личностно-ориентированная психотерапия Карвасарского/ Исурина/Ташлыкова, се явяват проявата и анализът, в условията на доверителност, на емоционално, топло общуване, на основния стереотип в системата от отношения на личността на пациента, който нарушава неговата самооценка и междуличностно функциониране. Със своеобразие се отличава подходът към разбирането на П. К. на основата на транзактния анализ (трансактный анализ). Поведението на пациента отразява във всеки един момент от общуването с психотерапевта една от страните на неговия Аз: възрастния Аз, родителския Аз и детския Аз. Така, ако психотерапевтът вместо да търси причините за това пациента да нарушава лечебните предписания, се ограничава с критика или с морализаторстване, пациентът реагира със страх и покорност или се възмущава от „наставленията” на психотерапевта. В този случай изграждането на П. К. следва отношенията от типа „родител-дете”.

След като се установи първоначалният П. К. между психотерапевта и пациента, процесът на общуване води до създаването на определени взаимоотношения, които се запазват в хода на психотерапията или се променят на различни нейни етапи. В. А. Ташликов (В. А. Ташлыков, 1984) разграничава два основни типа ролево взаимодействие в П. К.: ръководство и партньорство. Ръководството като израз на авторитета (властта) на специалиста отразява традиционния медицински модел на отношенията „лекар-пациент”, при които лекарят доминира, заема водеща, активна позиция, поема върху себе си отговорността за решаването на основните задачи в периода на лечение, а пациентът остава подчинен, сравнително слабо активен, пасивен, обект на терапията. На този тип психотерапевт се приписват „магически” качества и болните са особено възприемчиви към неговото сугестивно влияние. Този тип контакт е полезен, особено в първия етап на лечение при социално незрелите пациенти с изразена зависимост и слаба мотивация за лечение. В амбулаторни условия, при отказ на на психотерапевта от това да ръководи отношенията с този тип болни, те се стремят да прекъснат лечението и да намерят друг лекар, който удовлетворява тяхната потребност от зависимост. Психотерапевтът при тези пациенти прилага методи за психотерапевтично въздействие като успокоение, разяснение, убеждение, внушение, вдъхва им надежда, дава съвети и препоръки. П. К. отразява не толкова социалната (ръководство и партньорство), но и емоционалната дистанция (емпатичен и емоционално неутрален подход). Психотерапевтичното ръководство в съчетание с емоционалната подкрепа позволява на пациентите посредством подражание и идентификация, по-добре да приемат въздействието на психотерапевта и така сами да си изработват по-адекватни нагласи и форми на поведение. Недостатък на този тип П. К. се явяват ниската активност и отговорност на болния, а също така често и зависимостта от психотерапевта (зависимость от психотерапевта). Най-голяма неудовлетвореност и съпротива (сопротивление) оказва ръководството при емоционално неутрален подход на лекаря. Партньорството като модел за неавторитарно сътрудничество, лечебният съюз предполага активното участие на болния в психотерапевтичния процес, развитие на отговорност и самостоятелност, умение да се прави избор между алтернативни решения. Психотерапевтът със своя емпатичен подход създава безопасна атмосфера на общуване, в която пациентът може свободно да говори за тягостните си преживявания и да изразява своите чувства.

Отрицателните резултати от психотерапията, нейната неефективност, отдръпването на болния от психотерапевта често е обусловено от неправилния избор на П. К., от ригидното поведение на лекаря и неговата психотерапевтична некомпетентност, от личната несъвместимост между пациента и психотерапевта, от отсъствието на съгласие и разбиране между тях, от неизпълнението от страна на болния на препоръките относно лечебния режим и начина на живот и т.н. От тази гледна точка, психотерапевтичният договор (психотерапевтический контракт) представлява най-гъвкавият сред различните типове П. К., доколкото в неговата основа лежи взаимно съгласуваните между психотерапевт и пациент разбирания за болестта и лечението.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s