365 дни на психотерапията: 213 – Психотерапия при неврози и други гранични състояния

Най-разпространената представа за неврозите като психогенни разстройсва, в чиито механизми на развитие, за чиято компенсация и декомпенсация определяща е ролята на психичния фактор, обяснява адекватността и широкото разпространение на различни форми на психотерапия преди всичко при тази група заболявания. Самото съдържание на психотерапията при неврозите, нейните цели и задачи са различни и се определят от концепцията, към която се придържа психотерапевтът.

Повечето от разработките на родни автори по проблема за психотерапията на неврозите се опират на принципите на патогенетичната концепция, основана на психологията на отношенията (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990). Съгласно тази концепция неврозата представлява сама по себе си психогенно (по правило, конфликтогенно) нервно-психично разстройство, възникващо в резултат на нарушение на особено значими житейски отношения на човека. Психичният конфликт се разглежда от позицията на диалектичното единство между обективни и субективни фактори за неговото възникване и развитие, от гледна точка на неговата социална, неврофизиологична и психична природа. Основната цел на психотерапията е да се измени нарушената система от отношения на болния, да се коригират неадекватните емоционални реакции и форми на поведение, необходима предпоставка за което се явява осъзнаването от болния на причинно-следствената зависимост между особеностите на неговата система от отношения и самото заболяване. Това, от своя страна, изисква от психотерапевта дълбоко и всестранно изучаване на личността на болния, на неговото емоционално реагиране, знания относно индивидуалното многообразие на неговата мотивация, относно структурите и функционирането на системите от отношения и, следователно, относно най-важното звено на етиопатогенетичните механизми за възникване и запазване на патологичното състояние.

През последните десетилетия се отбелязва изместване на акцента от индивидуалната психотерапия (индивидуальная психотерапия) към разработване на системи за групова психотерапия (групповая психотерапия), която би позволила по-ефективно да се възстановят нарушените отношения на личността, които играят роля в патогенезата на нарушенията и те да бъдат преизградени по пътя на въздействие върху всички основни компоненти на отношенията – познавателен, емоционален и поведенчески.

По въпросите на личностно-ориентираната (реконструктивната) психотерапия на Карвасарски, Исурина, Ташликова (личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова), която възниква на основата на патогенетичната психотерапия на Мясишчев (патогенетическая психотерапия Мясищева) са посветени многочислени разработки на ученици и последователи на последния (Либих С. С., 1974; Мягер В. К., 1976; Исурина Г. Л., 1983; Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985; Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.). В тези разработки се осветляват основни аспекти на психотерапията при неврози от поаицията на посочената концепция; нейното място в системата от лечебни въздействия при неврози, проблема за съотношението между осъзнатите и неосъзнатите форми на психична дейност и психотерапия; взаимоотношенията между лекаря и болния, съотношението между личностно-ориентираната и симптоматичната психотерапия (симптоматическая психотерапия) при неврозите; критериите и методите за оценка на ефективността на психотерапията.

Опитът в груповата психотерапия при неврозите е обобщен от В. А. Мурзенко (В. А. Мурзенко (1975), Е. В. Кайдановски (Е. В. Кайдановский, 1982), Г. Л. Исурина (Г. Л. Исурина, 1983), А. В. Федоров (А. П. Федоров), Е. Г. Ейдемилер (Э. Г. Эйдемиллер (1984) и др. Многочислени разработки са посветени на прилагането на психотерапия при неврозите от представители на психодинамичната, екзистенциалната и други школи (Карпова Э. Б., 1979; Липгарт Н. К. и др., 1979; Бакирова Г. X., 1983; Голынкина Е. А., 1991; Простомолотов В. Ф. 1989; Менделевич В. Д., 1991; Ялов А. М., 1992; Чехлатый Е. И., 1994; Moreno J. L, 1965; Hock K., 1976; Leder S., 1976; Kratochvil S., 1978; Aleksandrowicz J. W., 1983; Thoma H., Kachele H., 1988).

При неврозите се използва широк спектър от форми на групова психотерапия: групова дискусия (групповая дискуссия), психодрама (психодрама), психопантомима (психопантомима), психогимнастика (психогимнастика), проективна рисунка (проективный рисунок), музикотерапия (музыкотерапия), двигателна терапия (двигательная терапия) и др. Психотерапията се провежда както в отворени, така и в затворени групи с численост между 25 и 30 човека (големи групи) или 8-12 човека (малки групи). Най-често се организират групи, хомогенни в етиопатогенетично отношение (при които определяща роля в развитието на заболяването има психогенният фактор) и хетерогенни в свои характеристики (форма на неврозата, пол, възраст, синдром). По-рядко в групи се обединяват болни с аналогични симптоми (най-често с фобии), при които терапевтичните методи, прилагани в реални проблемни ситуации, са центрирани върху симптома. На практика едва ли може да се говори за противопоказания за групова психотерапия при болни с неврози, макар и да съществуват редица изисквания към подбора и комплектуването на групите (например не се препоръчва включването в една група на повече от 2-3 болни с истерична или ананкастна акцентуация на характера, с тежка обсесивна симптоматика и т.н.; целесъобразно е да се създават хомогенни по възраст групи от болни до 18-годишна и над 50-годишна възраст). Честотата на груповите занимания може да бъде различна –  от веднъж седмично до всекидневни такива — и се определя от възможностите и насочеността на учрежденията. Оптималната продължителност на заниманията е 1—1,5 часа. Разглеждайки механизмите на лечебно действие на груповата психотерапия при неврозите, повечето автори посочват като основни такива обратната връзка (обратная связь) или конфронтацията (конфронтация) на участниците в групата с техните проблеми и поведение. .

И докато личностно-ориентираната психотерапия най-пълно реализира етиопатогенетичния подход към разбирането и отстраняването на причините и механизмите за развитие на неврозите, други методи, използвани при неврозите, са основани на симптоматичните психотерапевтични въздействия, т.е. са насочени в голяма степен към смекчаване или към ликвидиране на невротичната симптоматика.

С помощта на хипнотерапията (гипнотерапия) може да се въздейства на практика на всички симптоми при неврозите, които се отнасят както до основните им психопатологични прояви (страх, тревога, астения, депресия), така и до други невротични синдроми (невровегетативни и невросоматични, двигателни и сетивни нарушения и т.н. ). При неврозите могат да се използват различни видове хипнотерапия: мотивирано внушение по Иванов (мотивированное внушение по Иванову), което има не само симптоматична, но и в известни граници патогенетична насоченост; удължената хипнотерапия на В. Е. Рожнов (В. Е. Рожнов, 1979); дългата хипноза-почивка (гипноз-отдых) на К. И. Платонов (К. И. Платонов, 1962). Могат да се използват също така фракционна хипноза (фракционный гипноз), постепенната активна хипноза по Кречмер (ступенчатый активный гипноз по Кречмеру) и др. Терапевтичният ефект от сугестивните въздействия при хипноза може да бъде постигнат и в трите нейни стадия – сомнолентност (сомнолентность), хипотаксия (гипотаксия) и сомнамбулизъм (сомнамбулизм). Хипнотерапията при неврози може да се провежда под формата на индивидуална и на колективна хипноза (по точно – на хипноза в група). Авторите, прилагащи хипнотерапия, са на практика единни в това, че тя е най-вече показана при истерична невроза и в по-малка степен при неврастении и невроза с натрапливи състояния. Подчертавайки добре известната висока лечебна ефективност на хипнотерапията дори при продължителни истерични конверсионни моносимптоми, следва да се посочи, че предвид „печелившия“ характер на симптома (рентном характер симптома, кавичните мои – бел. прев.), тя по-често се оказва безрезултатна, но ефективността ù като цяло се определя от нагласата към излекуване.

Методът на автогенната тренировка (аутегенная тренировка) е показан най-вече при неврастения (общоневротична симптоматика; невровегетативни и невросоматични синдроми при по-висока ефективност в случая на преобладаващи симпатиков тонус; нарушения на съня, особено на заспиването, при състояние на тревога и страх, нерядко при изразени фобии, като особено резултативно е съчетаването на автогенна тренировка и условно-рефлекторни методи; при сексуални нарушения и т.н. ). В по-малка степен този метод е показан при болни с изразени астенични, хипохондрични, обсесивно-фобийни разстройства и при истерична невроза. Г. С. Беляев (Г. С. Беляев, 1971) отбелязва добрите терапевтични резултати, получени при прилагането на автогенната тренировка в амбулаторната практика (стабилиране на ремисиите и предупреждаване за рецидиви на неврозите).

През последните години в лечението на болните от неврози все по-голямо разпространение получава методиката на биологичната обратна връзка (биологическая обратная связь). Прилагането на нагласите на биологичната обратна връзка за постигане на дълбока телесна и психична релаксация (релаксация) позволяват многократно да се намали времето за овладяване на автогенната тренировка и съществено да се повиши нейната ефективност. В същото време обаче резултатите от лечението на болни от неврози с този метод са достатъчно противоречиви. При използването му е необходимо да се отчитат психични фактори като повишаване на самооценката на пациента, самовнушението (самовнушение), плацебо-ефектът и др.

Можем да се съгласим с А. М. Свядощ (А. М. Свядощ) (1982) за това, че внушението (внушение) в състояние на бодърстване е показано при всички форми на невроза. То се реализира преимуществено при хора с добра внушаемост и, разбира се, в значителна степен зависи от степента на авторитетността на лекаря. Ако прякото внушение е ефективно в по-голяма степен при лечението на истерични неврози, то косвеното внушение (косвенное внушение) може да бъде използвано успешно и при други форми на неврози.

Методът на наркопсихотерапията (наркопсихотерапия) се използва с цел да се снемат истеричните зафиксирани моносимптоми, за осъществяване на сугестивни въздействия при фобични разстройства с последващи функционални тренировки (ходене, пътувания и т.н. ), а също така при други невротични нарушения. Курсът на лечение може да се състои от 10-20 процедури, провеждани всекидневно или през ден. От близките до наркопсихотерапевтичните методи при неврози може да се използва методът на прилагане на газова смес от кислород и азотен оксид. Методиката е ефективна при неврози с фобична, хипохондрична и депресивна симптоматика. При фобии на фона на действието и последействието на азотния оксид се провеждат функционални тренировки, осъществяването на които се облекчава в тези условия и е особено резултативно във връзка с еуфоризиращия и седативен ефект на газовата смес. Наркопсихотерапията може да встъпи в качеството ù на един от вариантите на т.н. абреактивна психотерапия. Следва да се присъединим към гледната точка на Кратохвил (Кратохвил, 1976), че при неврози с конфликтогенна природа, методите за отреагиране се явяват единствено симптоматични, доколкото, при все че намаляват емоционалното напрежение, те никога не отстраняват причините, никога не отстраняват причините, които са предизвикали неврозата, и могат да поддържат нейното съществуване и в бъдеще.

Поведенческите методи (поведенческие методы), включени в системата на личностно-ориентираната психотерапия, постигат особено добри резултати в лечението преди всичко на обсесивно-фобийни разстройства (Якубзон А. М., 1989) и особено при изолирани невротични монофобии. Методът за потискане на страха в патогенни ситуации с помощта на специално разработена система от функционални тренировки ((Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979) се оказва ефективен в комплекса от лечебно-възстановителни въздействия при болни от невроза с натрапливи състояния, дори и при затегнатото ù, неблагоприятно протичане.

Рационалната психотерапия (рациональная психотерапия) широко се използва в лечението на неврози както самостоятелно, така и съчетано с други метод, а също така например с цел подготовка на пациентите за групова психотерапия.  Методът се адресира към логичното мислене на пациента, като в качеството на лечебни фактори влизат авторитетът на лекаря, убеждението (убеждение), повторно убеждаване (переубеждение), разясняването, одобрението, отвличането и др. Така се изменя неадекватното отношение на болния към заболяването, разяснява му се същността на неврозата.

По-горе бяха изброени основните методи на психотерапия, прилагани при неврозите. За лечение на тази група заболявания могат с успех да се използват и други известни методи на психотерапия: катартична психотерапия (катарсическая психотерапия), библиотерапия (библиотерапия), арт-терапия (арттерапия) и др. Наред с общите цели и задачи, решавани при психотерапията на неврозите (като група психогенни заболявания с обща природа), своеобразието в клиничните им прояви изисква известна индивидуализация на лечението, използването на различни невротични форми и синдроми на едни или други психотерапевтични методи.

Като отчита ролята на семейните конфликти в етиопатогенезата и протичането на неврозите, в качеството на една от специфичните форми на психотерапия в тяхното комплексно лечение се прилага семейната психотерапия (семейная психотерапия) ((Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990, 1999; Richter Н. Е., 1970, и др.). Тя представлява сама по себе си процес на групово въздействие, който е насочен към изменение на междуличностните отношения и има за своя цел отстраняването на емоционалните нарушения в семейството или тяхната компенсация. В процеса на психотерапия всеки конфликт се анализира, като се отчита семейната история, нейната минала история, психичните особености на нейните членове и пр.

Ролята на психотерапията при акцентуации на характера и при психопатии се определя от значението на психогенните фактори в динамиката на състоянието на болния. Колкото по-голямо е теглото им в декомпенсациите на пациента в сравнение с биологичната недостатъчност, толкова по-голям успех може да се очаква от психотерапията (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). Понастоящем битува и разбирането за ограничената ефективност на психотерапията при психопатии. Както отбелязва А. Е. Личко обаче (А. Е. Личко, 1979), тя може да бъде несъмнено полезна при психопатиите, както сама по себе си, така и в качеството ù на метод, който подготвя почвата за осъществяването на педагогическите въздействия. Психотерапевтичният подход, като се започне от установяването на първите контакти с пациента, трябва да бъде ориентиран към типа психопатия при него. Така при преобладаването на хипертимните прояви, пациентът встъпва в контакт, ако чувства доброжелателно отношение към себе си, интерес към неговите проблеми; при афективна неустойчивост е препоръчителен директивният стил на психотерапия и т.н. В последно време при психопатиите все по-често се прилага групова психотерапия, като много автори подчертават, че тя позволява на пациентите по-добре да оценят своите реакции на житейските трудности, да се разкрият индивидуално-непреодолимите ситуации, които спомагат за декомпенсацията, да се демонстрират реакциите на групата на тяхното поведение; конфронтацията (конфронтация)  на тези болни с лица, които имат аналогични проблеми, позволява първите да станат по-възприемчиви към лечението и да постигне по-добра социализация при тях, да нивелират девиациите в характерите им. Според Лион и др. (Лион и др., Lion J. et al., 1977), главното, което може да се постигне чрез груповата психотерапия, е участниците в нея да се научат да предвиждат последиците от своето поведение и да го коригират според конкретните условия. Препоръчва се лечението на пациентите с психопатии да се провежда в малки групи (като най-добре е те да включват също болни от неврози и такива с други гранични състояния). В терапевтичната работа се прилагат дискусионни форми и други техники.

Психотерапията понастоящем се използва също и при работа с делинквентни подрастващи. При формирането на делинквентното поведение на подрастващите съществена роля играят психопатиите и акцентуациите на характера  (Личко А. Е., 1985). Е. Г. Ейдемилер (Э. Г. Эйдемиллер) и В. В. Юстицкий (В. В. Юстицкий (1982) представят своя опит в работата с делинквентни подрастващи с хипертимни, епилептоидни, истероидни и неусточйчиви типове акцентуации на характера и психопатии. В качеството на основни психотерапевтични принципи авторите отбелязват: 1) необходимостта от реализиране и активизиране на позитивните свойства на личността на делинквентния подрастващ и  2) противодействие на негативните качества чрез превключване на активността на подрастващия към други социално приемливи цели. На основата на своя опит авторите дават препоръки относно използването на форми и техники, адекватни на различните акцентуации. Трудът на С. А. Кулаков (С. А. Кулаков, 1989) също е посветен на перспективите за използване на груповата психотерапия при подрастващи с гранични психични разстройства, преди всичко със ситуационно-обусловени нарушения на поведението на фона на акцентуациите на характера. На базата на собствените му изследвания и тези на дадени чуждестранни автори Кулаков разглежда целите, задачите, показанията към групова психотерапия, подбора на пациентите в групата и техните типове, груповия процес и динамиката му, формите на провеждане на занятията, механизмите на лечебно действие на груповата психотерапия (механизмы лечебного действия групповой психотерапии) при този контингент пациенти. Груповата психотерапия е насочена към повишаване на самооценката, към трениране на механизмите за спиране на патогенните въздействия в зоната на най-малко съпротивление при всеки тип акцентуация на характера, към засилване на чувството за отговорност за своето поведение, към търсене на пътища за семейна реадаптация, за разширяване на времевата перспектива, към разрушаване на неадекватните механизми на психична защита (психологическая защита).

Сериозен интерес буди опитът в използването при психопатии на „клиничната психотерапия чрез творчество” (клиническая психотерапия творчеством) (Бурно М. Е., 1999). Терапията чрез творческо себеизразяване, дълбоко индивидуализирана, основана на тънкото знание за особеностите на психопатичната личност, за нейната структура и клинично състояние, включва в себе си създаването на творчески произведения (в рамките на занимания по живопис, скулптура, художествена фотография), общуване с природата и др. М. Е. Бурно посочва три лечебни фактора при психотерапията с този метод:

1) възвръщане на собствената индивидуалност,

2) катарзис (катарсис),

3) възникване на контакти, общуване с други хора (благодарение на собственото творчество).

Психотерапията се осъществява и в индивидуална, но по-често в групова форма. По данни на автора, тя е особено показана при пациенти с психастенична, истерична и някои други видове психопатии и акцентуации на характера.

Важно значение при психопатиите придобива семейната психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999, и др.). Е. Г. Ейдемилър (Э. Г. Эйдемиллер) разграничава две фази на психотерапевтичния процес: регистрираща (регистриращая) (получаване на сведения за болния и за неговото семейство, като за тази цел се използват както клиничният метод, така и специални психологични изследвания) и реконструктивна (реконструктивная). Психотерапевтичната работа се осъществява под формата на индивидуални и групови занимания. Авторите описват тактиката на семейната психотерапия при акцентуации на характера, при патохарактерологично развитие и психопатии. Методите на индивидуалната и груповата психотерапия са достатъчно перспективни при акцентуации на характера и психопатии. Въпросът за тяхното диференцирано прилагане в зависимост от характера на нарушенията, за избора на оптималното съчетаване на психотерапевтични прийоми и други въпроси се нуждаят от по-нататъшно проучване.

Психотерапията при ситуационни реакции получава широко разпространение при работа с лица, оказали се в кризисни ситуации. Целта на терапевтичната кризисна интервенция (по Hafner H., 1974) е активното преодоляване на променената житейска ситуация, като за провеждането на терапевтичната интервенция са необходими незабавна клинична и психологична диагностика, освобождаване от емоционалния товар, преработване единствено на актуалната проблематика, доверие към пациента и проявяване на разбиране спрямо него. Наред с краткосрочната интензивна индивидуална психотерапия, като адекватна на задачите, произтичащи от кризисната ситуация […], е описана груповата психотерапия (Мягер В. К., Самохина Т. В., 1979; Мягер В. К. и др., 1981; Конончук Н. В. и др., 1982; Farberow N. L., 1976). Показания за групова психотерапия при извършили самоубийство са реално възникналата изолация или субективното чувство за самота, проблемите с установяването на междуличностни контакти или неудовлетвореността от тях, трудностите в афективния самоконтрол (самоконтрол), чувството за собствена непълноценност, занижената или неадекватна самооценка.Посочените прояви се съпровождат от несъответстващи, отхвърляни от обществото форми на поведение. Извършващите опити за самоубийство обикновено се включват в състава на вече работеща група от болни с неврози, предневротични състояния и лица с трудности в общуването, като първите съставят до 30% от общия брой хора в групата (10-12 човека). Заниманията се провеждат веднъж седмично, като се използват вербални и невербални методики. Тази група пациенти участва също и в работата на клуба на бившите пациенти. Фарбероу описва различни методи на групова психотерапия в работата с тези пациенти: drop in group (да понаминеш в групата/ «забежать в группу»), краткосрочна следкризисна група (краткосрочная послекризисная группа, 2 занимания на седмица в продължение на 2 месеца), дългосрочна групова психотерапия, от които само последниата има за своя задача постигането на инсайт (инсайт) и положителни личностни изменения. Е. Ю. Собчик (Е. Ю. Собчик, 1988) пише за своята работа с пациентки на възраст от 40 до 50 години, които преживяват разпад на семействата им по инициатива на съпруга. Всички те в момента, в който се обръщат към терапевта, се намират в състояние на дезадаптация, която по степента на своята изразеност се приближава по ниво до психопатичната реакция. При психологичното изследване са установени акцентуации на едни или на други черти на характера и избирателна уязвимост по отношение на патогенните въздействия, вследствие на което са формирани еднотипни поведенчески реакции. Описани са особености на груповата психотерапия, прилагана при пациентки от две групи: с преобладаващи стенични и хипостенични черти. Повторното изследване показва напредък в случаите, в които се използват методиките „житейски път” („жизненный путь”), интерперсонална диагностика  („интерперсональная диагностика”) и др.

Изхождайки от приведените данни за основните насоки на действие на различни методи на психотерапия, може да се приеме, че в схематичен план значимостта и съотношението между биологичните, психологичните и социалните въздействия при граничните психични разстройства (на свой ред при определянето на съотношението между биологичните, психичните и социалните звена при тяхната патогенеза) могат да бъдат представени по следния начин: отстраняване или смекчаване на техните клинични прояви в началния етап на лечението с помощта на оптимално съчетаване на биологичните и психосоциалните въздействия — осъзнаване (осознание) от пациента на психосоциалните механизми на болестта и преизграждане на нарушените отношения на личността в процеса на индивидуална и особено на групова психотерапия — възстановяване на пълноценното социално функциониране на заключителния етап от лечението при доминираща роля на същинските социално-педагогически въздействия.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s