365 дни на психотерапията: 212 – Психотерапия при психози

Психотерапията, явяваща се особено адекватна в случаите на психогенни разстройства, преди всичко в нейните групови формати, се прилага също и при психични заболявания с ендогенен характер. Значението на психотерапията при психозите се посочва от известни родни психиатри като С. С. Корсаков (С. С. Корсаков, 1911), Ю. В. Канабих (Ю. В. Каннабих, 1934), в по-ново време от С. И. Консторум (С. И. Консторум, 1962), М. М. Кабанов (М. М. Кабанов, 1985), В. Д. Вид (В. Д. Вид, 1991), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий, 1994), А. А. Чуркин (А. А. Чуркин, 1995), Б. А. Казаковцев (Б. А. Казаковцев, 1996) и др. Основната литература по този проблем е посветена на психотерапията при шизофрения и ендогенни депресии (Горелик Б. М., 1982; Холмогорова А. Б., 1993; Мазо Р. Е., 1995; Бабин С. М., 1999, и др.). При тези заболявания психотерапията обикновенно включва система от биологично лечение и социално-рехабилитационни въздействия. Родните и други автори, които разглеждат шизофренията като органичен мозъчен процес или които я признават за генетично обусловена, заедно с това отбелязват, че нейната клинична картина не се състои само от симптоматика, определена от самия патологичен процес, но включва в себе си и голяма (например при вяло протичащите форми на шизофренията) или в по-малка степен различни явления с личностно-психична природа. Психотерапията е показана при вяло протичащите форми на шизофренията; при по-злокачествените форми тя се използва най-вече в периода на ремисия и на движение към ремисия, а също така при постпроцесуалните състояния с относително недълбок дефект (резидуална шизофрения). Методите и съдържанието на психотерапията се определят съобразно фазите, формите и типовете на протичане на болестта. Голямо значение придобива правилното отчитане на съотношението между психотерапевтичната практика и биологичната терапия в системата на възстановителното лечение при пациенти с ендогенни психози.

Основните задачи на психотерапията при шизофренията са следните: предотвратяване на изолацията на болния в обществото и аутизацията му; социална активация и смекчаване на реакциите на болните в отговор на ситуациите, свързани с болестта и лечението; формиране на критично отношение към болестта и деактулизация на психотичните преживявания; потенциониране на антипсихотичното действие на биологичните методи на лечението; подготовка на болния за изписване и профилактика на явленията на вътреболничничния хоспитализъм, който често се наблюдава в съвременните рехабилитационни отделения за психично болни. По-голяма част от психиатрите, които признават психогенетичната природа на шизофренията, неправомерно придават на психотерапията водещо значение в лечението на това заболяване. Широкото разпространение на индивидуалната аналитична психотерапия е възпрепятствано от нейната трудоемкост, продължителност и висока цена, поради което значително по-често се използват групови форми на психотерапията — групова психоанализа (групповой психоанализ), психодрама (психодрама), недирективна (недирективная), поведенческа (поведенческая), рационално-емоционална психотерапия (рационально-эмоциональная психотерапия) и др. (Slavson S. R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S. H., 1966; Schindler R., 1967). В родната литература също така е представен разнообразен опит в прилагането на психотерапия при болни с шизофрения. В. М. Воловик (В. М. Воловик, 1980) и неговите сътрудници в известна степен условно и схематично разграничават няколко нива на задачи и съответните им форми на групова психотерапия (групповая психотерапия) при вяло протичащи форми на шизофрения. Решаването на задачите на първото ниво (стимумиране на емоционалността, социална активация и установяване на комуникация) се осъществява с помощта на групи за творческа дейност (арт-терапия /арттерапия, музикотерапия/ музыкотерапия, проективна рисунка/проективный рисунок и др.), с помощта на психомоторика, пантомима, прости форми на комуникативно-активираща терапия (литературен преразказ, свободна импровизация на диалози и тяхното обсъждане). За решаване на задачите на второто ниво (изработване на адекватни форми на поведение, трениране на общуването и повишаване на увереността в себе си) се използва наред с посочените по-горе методи и функционална тренировка на поведението. Третото ниво на задачите (постигане на правилна представа за болестта и за нарушенията на поведението, корекция на нагласите за болестта и на нарушенията на поведението, корекция на нагласите и отношенията и оптимизиране на общуването) изисква привличане на по-сложни варианти на комуникативна психотерапия и проблемно-ориентирани дискусия. Последното четвърто ниво на задачите (разкриване на съдържателната страна на конфликтните преживяване, преизграждане на системата от отношения и намиране на адекватни форми на психична компенсация) в голяма степен съответства на методиката на свободните вербални дискусии. Според авторите различните форми могат да се използват последователно, едновременно или избирателно, което се определя от цялата съвкупност на клинични, психични и социални представи за болния или болестта.

По-нататъшното развитие на посочените по-горе положения се явява разработената от В. Д. Вид (В. Д. Вид, 1991) разкриваща реконструктивна психотерапия при болни от вяло протичаща шизофрения с определяне на нейните мишени и типове намеса. Към мишените на психотерапевтичната корекция при това заболяване авторът отнася изкривяването на възприемането на най-важните мотивационни структури, основните дезадаптивни психични нагласи, нарушенията на вътрешната картина на болестта. Посочват се следните основни типове намеси в разкриващата реконструктивна психотерапия: емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка), стимулация, съвет, разясняване, уточняване, конфронтация (конфронтация), обективация, интерпретация (интерпретация). Дадена е съдържателна характеристика на всеки от посочените феномени. Разработеният метод може да се използва в индивидуални и групови варианти.

Лечението на болните с шизофрения може да се осъществява в терапевтични групи, в които участват пациенти, страдащи от други психози и от гранични състояния (включително болни с неврози), което позволява да се използват стимулиращата роля на непсихотичните пациенти в групи, нееднородни по нозологичен състав, а също така по възраст, пол, образование, продължителност на болестта и психотерапевтичен опит. Числеността на групите е 6-14 човека (Weise K., 1980).

Доколко важна клинико-икономиеска задача се явява максималното съкращаване на времето на пребиваване на болния в отделението, в много случаи целесъобразна се оказва краткосрочната психотерапия (краткосрочная психотерапия), която поставя пред себе си реалистични и скромни цели, в частност тази да разясни на пациента причините и механизмите за влошаването на неговото състояние и да му окаже помощ в придобиването на нов опит, който ще му позволи по-добре да се справя с трудни ситуации в бъдеще. Поведението на психотерапевта в подобни групи с болни от психози трябва да бъде по-активно и директивно, отколкото в групи с болни от неврози, психотерапевтът е нужно да е по-открит, ясно да модулира своите емоции и рефлексии  (Dabrowski S. et al., 1979). Други автори също посочват, че в групите, съставени от болни с шизофрения и други психози, психотерапевтът трябва да поеме върху себе си по-голяма отговорност за събитията, случващи се в групата, като се подчертава и препоръката той да заеме по-активна позиция.

Представлява интерес опитът в лечението на болни с хронични психози, пребиваващи дълго в затворени психиатрични стационари, с използване на метода на групова психотерапия извън стените на болницата, например в паркове (подвижна психотерапия). Болните са помолени да се държат така, че тяхното поведение да не дава основание на околните хора да виждат в тях пациенти от психиатрична болница. Подобна форма на групова психотерапия се явява ефективна, доколкото тя е възможност болните да проявяват още промени в поведението си.

Що се отнася до груповата психотерапия при пациенти с остри психотични състояния, то нейната ефективност е съмнителна, а при постъпилите отново в стационара болни резултатите са негативни.

Литературата, посветена на прилагането на индивидуална и групова психотерапия при ендогенните депресии, е противоречива и до голяма степен се определя от теоретичните позиции, свързани с механизмите на развитие на заболяването. Докато изследоателите, признаващи соматогенната природа на ендогенните депресии, много скептично разглеждат възможността психотерапията при тези заболявания да е ефективна, психатрите с психодинамична, екзистенциална и други ориентиации смятат точно обратното — че тя е необходим, а според някои автори дори водещ метод на лечение  (Benedetti G., 1946, Bellack A. S., et al., 1981).

Нарастващият интерес към груповата психотерапия на депресивните състояния понастоящем е обясним, на първо място поради увеличаващият се брой такива болни и на второ място – поради патоморфозата на заболяването, повишаващият се брой скрити, атипично протичащи депресивни разстройства, характеризиращи се с усложнено, често неблагоприятно протичане. При определянето на целите на груповата психотерапия при болни с депресия обикновено се подчертава, че макар психотерапията да не води до отслабване на ендогенната симптоматика, групата спомага за възникването у пациента на усещания за принадлежност и безопасност, тя променя представите му за неповторимостта и изключителността на тяхното заболяване и съответно оттук намалява напрежението, преизгражда отношението към болестта, укрепва вярата в успеха на лечението, повишава самооценката, съдейства за изработването на по-адекватни житейски планове (Днепровская С. В., 1975). Груповата психотерапия (различните вербални и невербални прийоми) при ендогенните депресии обикновено се съчетават с биологична терапия и се провеждат след облекчаването на острата депресивна симптоматика. Различно е отношението към обсъждането в групата на въпроси, свързани със суицидните тенденции при болните. Едни автори допускат, че такива пациенти не следва да се включват в група заради това, че тези тенденции могат да се усилят. Други смятат това за възможно и необходимо, доколкото суицидните тенденции често са скрити и работата в група ги изявява.

Противорецидиният ефект, постиган с помощта на психотерапия при депресии, е твърде скромен. Колкото по-остро е състоянието на болния, толкова по-малко са показани при неговото състояние прийомите за разкриване на преживяванията от  ранното детство и преработването на „вторичната печалба” от заболяването. Сред отделните психотерапевтични методи най-препоръчително е прилагането на когнитивна психотерапия (когнитивная психотерапия), на интерперсонална психотерапия на Клерман и Вайсман (интерперсональная психотерапия Клермана и Вайссмана) и някои други.

Въпросът за показанията и противопоказанията за групова психотерапия при болни с психози се решава от различни автори по различен начин. Битува мнение, че не трябва да има никакви ограничения за участие на пациентите в групата, а в същото време се посочва, че предварителният подбор е необходим, но не се препоръчва да се включват в групата остри психотични болни с изразена степен на слабоумие, агресивност, тревожност и т.н. В някои трудове се говори за това, че крайното решение за включване на даден болен в психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа) може да се вземе едва след като болният премине през първична, „вестибюлна” група. За тази цел служат т.н. „оценъчни” групи, с помощта на които се определят характерът и степента на изразеност на психопатологичните разстройства, собствените цели и програмата за лечение на болния, етапът и типът лечение, показани при дадения пациент. В продължение на 8-10 занятия психотерапевтът получава информация, която му дава възможност да избере най-адекватната тактика на по-нататъшното лечение. Основна задача на предварителния етап на груповата психотерапия е да се определи способността на пациента за междуличностно функциониране.

Говорейки за прогнозата на психотерапията в психиатричната клиника, Вайзе (Вайзе, Weise H., 1979) отбелязва, че ако успехът ù до голяма степен зависи от това доколко диференцирано е определена при диагностиката изходната ситуация на пациента, индивидуалните му житейски условия, възможностите му, социалното му положение, особеностите на неговата личност, то привнасянето на психотерапевтичната работа във всекидневния живот (а това е най-важното условие за нейната ефективност) зависи от структурно-организационните рамки, в които се осъществява психотерапията. Психотерапията, започната в стационара, е необходимо да продължи и достатъчно дълго време в амбулаторни условия (дневни и нощни лечебни учреждения, клубни форми, „защитени” учреждения за работа и живот и т.н.).

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s