365 дни на психотерапията: 193 – Психотерапия

ПСИХОТЕРАПИЯ (от гр. ез. psyche — душа и therapeia — лечение). Понастоящем не се явява еднозначно разбирана област на научни знания и практически подходи, а представлява единствено съчетание и частично взаимодействие между тях. Отличава се с различни психологични, медицински, антропологични, социоикономически, екологични и философски нагласи и изключително широк спектър на приложение. Най-общо Бастин (Bastine R., 1982) определя П. като особен вид междуличностно взаимодействие, при което на пациентите се оказва професионална помощ с психологически средства при решаване на възникващите у тях проблеми или затруднения с психичен характер. Подчертавайки многоплановостта на П., Ледер (Ледер, Leder S., 1993) посочва възможните представи за психотерапията:

  • като метод за лечение, който влияе на състоянието и на функционирането на организма в сферата на психичната и соматичната дейност;
  • като метод за оказване на влияние или въздействие, който води до развитие на процеса на учене (научение);
  • като комплекс явления, които протичат във взаимодействието и общуването между хората.

Първото определение се основава на медицинския модел, второто е свързано с психологически концепции, третото — със социологически, а четвъртото — с такива от философията.

Терминът П. е въведен за първи път в края на XIX век от Тюк (Тьюк, Тuke D. H.). В публикуваната от него през 1872 г. книга „Илюстрации на влиянието на разума върху тялото” (Иллюстрации влияния разума на тело», едната от главите в книгата е назована именно така: „Психотерапия” (Психотерапия). Общоупотребяван термин П. става чак през 90-те години на XIX в. във връзка с развитието на техниката на хипнозата (гипноз). П., разглеждана като част от медицината, предендира разходите по лечението на болните да се заплащат от органите по здравеопазването и от медицинските застрахователни компании.

Резултат от това разбиране на П. в съвременната немскоезична литература е често използваното определение, дадено от Щроцка (Штротцка, Strotzka Н. Н., 1982): „Психотерапията — това е взаимодействие между един или няколко пациенти и един или няколко психотерапевти (преминали съответното обучение и подготовка) с цел лечение на нарушенията на поведението или на болестните състояния (преимуществено с психосоциална природа) с психологически средства (включително по пътя на комуникацията, както вербална, така и невербална), с прилагане на достъпни за болния прийоми с напълно определена цел и на основата на теорията за нормалното и аномалното поведение”. В англоезичната литература терминът П. също има медицинско, но значително по-тясно значение. Това понятие се използва за обозначаване на методите на лечение, които не използват прийомите на психоанализата и които се отличават от психоаналитичните терапевтични прийоми със своя отказ от изследване на дълбинните слоеве на психиката на болния. За П. с прилагане на техники и прийоми на работа с дълбинните слоеве на психиката се използва терминът „психоанализа” (психоанализ).

Терминът П. обаче не успява да стане чисто медицинско понятие. Психотерапевтите, който не са лекари по образование или тип извършвана дейност, очертават друг — философски и психологичен — модел на П., който е основан на първичното значение на тази дума — изцеление с душа («исцеление душой»). Основната цел на този подход не е лекуването на психичните разстройства, а оказването на помощ в процеса на изграждане на съзнанието и на личността, при който психотерапевтът представлява спътник на болния, негов приятел и наставник. Условията, необходими за успешната дейност на психотерапевта, са не толкова наличието у него на специално (медицинско) образование, което му позволява да поставя правилна диагноза и да назнчава един или друг метод на лечение, а по-скоро безоценъчното отношение към пациента и приемането му такъв, какъвто той е, състраданието и съчувствието към него, а също така исреността и честността на поведението му. Вследствие на това разбиране на П. нейните методи се разпространяват в различни области — в педагогиката, социалната работа, приложната психология и др.

За това свидетелства съдържанието на Декларацията по П., приета от Европейската асоциация по психотерапия в Страсбург на 21.10.1990 г. Съгласно тази декларация:

  • П. се явява особена дисциплина от областта на хуманитарните науки, практикуването на която представлява свободна и независима професия;
  • психотерапевтичното образование изисква високо ниво на теоретична и клинична подготовка;
  • гарантирано е разнообразието на психотерапевтичните методи;
  • достъпът към такова образование е възможно при условие, че е налице широка предварителна подготовка, в частност в областта на хуманитарните и обществените науки.

Трудностите при определянето на предмета на П. изискват от авторите да опишат границите на това понятие чрез външни признаци на психотерапевтичния процес. Под последното се разбира например осмисленото, планирано и отличаващо се с по-рано зададена структура действие, при което, благодарение на целенасочените усилия на психотерапевта и пациента, трябва да настъпят конструктивни промени в процеса на преживяване на събитията, в поведението и социалните контакти на пациента. Разглеждана по този начин, П.  се отличава от другите методи на лечение най-малко по три особености: 1) при нейното провеждане се прилагат психологически средства за изменение на личността, свързани с използването на основите на психологията (за разлика от използването на основите на медицината, фармакологията, педагогиката, социологията и юриспруденцията); 2) тези средства и методи се прилагат професионално, т.е. от подготвени специалисти и персонал, който действа осъзнато и целенасочено, умее научно да обосновава своите действия, работейки и оценявайки в хода на П. различни пациенти; 3) с помощта на П. се лекуват лица, които страдат от разстройства на психиката (Bastine R., 1978; Linsenhoff A., Bastine R., Kommer D., 1980).

В рускоезичната литература по-широко прието е определението на П. като система за лечебно въздействие върху психиката и чрез психиката на организма на болния. И следователно, бидейки метод за лечение, П. традиционно е част от компетенциите на медицината  (Карвасарский Б. Д., 1985). Разработвайки съдържанието и границите на П., различни автори подчертават интегративния ù характер, включването в нейния научен и практически апарат и методология на съвременните постижения преди всичко на психологията и медицината, но и на философията и социологията. Психотерапевтичното лечение е специфично, основано е на психичните (психологични) методики за въздействие върху клиничните феномени и в частност – върху страданието, ето защо то става точка на пресичане на редица области на знанието: медицина, психология, социология, педагогика и др. П. преживява експанзия извънклиничната среда (реадаптация и реабилитация след пребиваване в лечебно учреждение, кабинети за социално-психологическа помощ/ кабинеты социально-психологической помощи и за подкрепа на семейните отношения и др.). П. намира все по-голямо признание в общата медицина. В същото време (фактически в условията на превръщането ù в самостоятелна дисциплина) в нея, както чесо се наблюдава в историята на науката, практиката изпреварва теоретичното знание.

Психологическите методи на въздействие на П. включват на първо място езиковото общуване, което, по правило, се реализира по време на социално организираните срещи на психотерапевта с пациента или групата пациенти. През последно време голямо значение се отделя и на средствата за невербална комуникация. Най-общо в психологически инструментариум на П. влизат средства и форми на въздействие, които могат да влияят на интелектуалната дейност на пациента, на неговото емоционално състояние и поведение.

Отчитайки цялото разнообразие от концепции, подходи, методи, организационни модели, социокултурни феномени, може да се говори за съществуването на П. в три основни форми на общественото съзнание: 1) академична, която предполага разработването на научно-основани подходи на базата на научния светоглед; 2) алтернативна, която се основава на различни исторически обусловени езотерични учения и религиозни системи; 3) интуитивна, която се явява резултат от влиянието на първите две върху обичайното съзнание на голяма част от обществото и се изразява в проявите на психологическа култура по отношение към съществуващата практика за оказване на психотерапевтична помощ, в общественото мнение, а също така в практиката на житейската психология и в оказването на помощ за решаването на психични затруднения. Съществуването на П. в трите посочени сфери определя процесите на нейното научно и практическо развитие, при това, ако П. в академичната и алтернативните сфери е доставчик на модели, концепции, практически подходи, то П. в интуитивната сфера на общественото съзнание определя признаването на тази или на друга концепция в обществото, формулира обществения ред, стимулира развитието на някои неща и забавя развитието на други (вж Понятие за прогрес в психотерапията// Понятие прогресса в психотерапии). Така съчетаването на редица социокултурни фактори способства за активното разпространение на психоанализата в Европа в края на XIX — началото на XX в., а също така нарастването на интереса към П. в алтернативната сфера. Алтернативната психотерапия (альтернативная психотерапия) също така е способна да формира течения и методи (например активно развиващото се в последно време направление на християнската П., П. основана на практиката дзен и др.), а също така на прийоми за практическа работа.

Съществуването на различни модели в П. се определя от въздействието на разнообразни социокултурни, икономически и други фактори, които оказват влияние на развитието на П. в съвременния свят и повдига въпроса за социалната релевантност на целевите нагласи в П., за нейния нормативен аспект. Развивайки се, основните модели на П. повлияват създаването на нови и усъвършенстването на съществуващите психотерапевтични методи, методически прийоми и форми на организация на П. Проблемът за професионалната отговорност на психотерапевта, осъществяващ комплекс от диагностични, психотерапевтични, психопрофилактични и психохигиенни мероприятия, става особено актуален във връзка с разширяването на мрежата от психотерапевтични кабинети (психотерапевтические кабинеты), привличането в тази работа на все по-голям брой специалисти. Независимо от очевидния интердисциплинарен характер на П. (интердисциплинарный характер П., (Карвасарский Б. Д., 1982; Hidas G., 1976; Kratochvil S., 1976; Katzenstein A., 1980, и др.), тя, разбира се, е лечебна медицинска дисциплина, а отчитането и разработването на нейните клинични основи придобива и днес е от първостепенно значение. Това не изключва обаче използването на психотерапевтични методи (модифицирани по съответния начин) за решаване на психохигиенни, психопрофилактични, психокорекционни и други задачи.

Една от косвените причини за съществуването на различни модели и методи в П. е отсъсътвието на достатъчно убедителни критерии за голямата ефективност на едни методи в сравнение с други. Диапазонът на методите е много голям: разговорна П. (разговорная П.) и други психотерапевтични методи с хуманистична ориентация,  голям брой поведенчески прийоми, психодрама (психодрама), различни психоаналитични школи и т.н. Понастоящем могат да бъдат изброени повече от 500 самостоятелни методи на психотерапия. Ако те претендираха да лекуват единствено определени патологични състояние, това щеше да е приемливо — те щяха да се допълват един друг. За съжаление това не е така — всеки психотерапевтичен подход претендира да е ефективен при лечението на почти всички области на психопатологията, независимо че методите му често са несъвместими с теоретичните обяснения на редица патологии. Неповторимата за системата на практическото здравопазване ситуация по отношение на П. се състои в това, че болният се обръща към лекаря за помощ, а изборът на терапия зависи не от диагнозата или от други обективни характеристики на състоянието на пациента, а от това към коя школа се причислява психотерапевтът и ако този метод се окаже неефективен, пациентът не се прехвърля към психотерапевт с друга ориентация. Във връзка с това голямо значение на съвременния етап на развитие на психотерапията има търсенето, изследването на общите фактори на психотерапевтичното въздействие, което позволява да се достигне до едно истинско определение на ефективността на психотерапевтичните методи, което е приложимо при повечето от тях, които към настоящия момент или не са изследвани по отношение на ефективността им или тя не е доказана. В този смисъл представлява интерес опитът за определяне на общите фактори на П. (общие факторы). Основните от тях според Мармор (Мармор, Marmor J., 1978) отнася:

  • добрите отношения и сътрудничеството между психотерапевта и пациента — изходна предпоставка, на основата на която се изгражда П.;
  • отслабване на напрежението на началния стадий, основано на способността на пациента да обсъжда своя проблем с лице, от което то се надява да получи помощ;
  • познавателно обучение чрез получаване на информация от психотерапевта;
  • оперативна промяна на поведението на болния, основана на одобрението или на неодобрението от страна на психотерапевта и повтарящия се корективен емоционален опит в отношенията с лекаря;
  • придобиване на социални навици, следвайки модела на психотерапевта;
  • убеждение и внушение (убеждение и внушение), явни или скрити;
  • усвояване и тренировка в по-адаптивни начини за поведение в условията на емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) от страна на психотерапевта.

При съвременното ниво на развитие на медицината, за широкото използване на П. в соматичните клиники определящ става принципът на интеграция на същинско психотерапевтичните, психологичните, социотерапевтичните и биологичните въздействия в системата за лечение на болния. Единствено отчитането на тази тенденция осигурява адекватното по-нататъшно развитие на теорията и практиката на П. като общомедицинска специалност.

Водещите тенденции в развитието на П. напълно отразяват общонаучното съдържание на понятието интеграция. От една страна, това е тенденция към обособяването на П. като самостоятелна област на медицината, преди всичко на психиатрията, а от друга — интегративните тенденции, активното използване в работата […] не само на медицински, но и на педагогически и други науки, а също така интегрирането в лечебната практика на различни психотерапевтични направления, подходи, методи и технически прийоми.

Основната трудност на интегративното движение в П. се заключава в особеностите на нейното развитие в съвременността. Докато в клиниките по вътрещни болести, хирургията и други области на медицината, диференциацията се случва на база вече изградени в теоретично и практическо отношение медицински дисциплини, в П. тя се основава на тепърва започващото развитие на нейните научни основи (методи, механизми, лечебно действие, ефективност и др.).

Без да е успяла все още да се оформи като самостоятелна област на медицината, П. практически вече се е разпаднала на много подспециалности.

С оглед основните фактори, повлияващи върху П., извън нейните конкретни направления и форми, могат да се посочат формиращите се модели на интегративна П.: хуманистична (гуманистическая), инструментално-интеракционна (инструментально-техническая) (Ташлыков В. А., 1992). В хуманистичния модел на интегративната П., за решаващ фактор на нейното действие може да бъде призната емпатичната комуникация „психотерапевт-пациент” (психотерапевт-пациент). В инструментально-интеракционния модел, предпочитание също така се отдава на техническите прийоми, а използването на взаимоотношенията „психотерапевт-пациент” (психотерапевт-пациент), макар че психотерапевтът заема тук по-активна позиция и поема върху себе си определена част от отговорността и инаициатива. Инстументално-техническият модел на П. от интегративен тип, в сравнение с предишния, се характеризира с постепенно нарастване на активността на психотерапевта във взаимоотношенията с пациента, с по-структуриран процес на П., като в нея съществено значение се отдава на използването на разнообразни технически прийоми и методи на П. В този случай с пациента се обсъждат алтернативни форми на лечение, съгласуват се целите на П. и нейните методи, лечебният план, продължителността и предполагаемите резултати от терапията (вж Интегративна психотерапия/Интегративная психотерапия).

Изборът на конкретен метод на П., поставянето и реализирането на психотерапевтичните цели (психотерапевтические цели) и задачи в нейния медицински модел се определят от взаимното влияние на конкретни клинични показатели на болния и болестта, от особеностите на неговата личност и други психични характеристики, от нивото на социално-психологическа адаптация на пациента, синтезирани в многомерна диагноза, а също така от структурно-организационната форм ана провеждане на П.

Значителен е броят на методите и методиките за П., разнородни са принципите за класификация, многозначността на понятията затруднява оценката на ефективността на нейните методи, определянето на показанията и противопоказанията за П., съоотношението между П.и другите видове лечения. Общопризнато е прилагането на П. при широк кръг разстройства. На първо място това се отнася до невротичните състояния и други гранични разстройства с психогенна етиология, до някои форми на психосоматични нарушения, реакции на дезадаптация, кризисни състояния. П. се прилага също така при пациенти с личностни нарушения, психични разстройства на етапите на формиране на медикаментозна ремисия, при алкохолни и други форми на зависимост. Макар П. да се използва при широк кръг заболявания, етиопатогенетично значения тя придобива преимуществено при психогении, възникването и течението на които се обуслява от психични (психологични) фактори. В тази група заболявания П. може да встъпи като единствен метод на лечение или да се включи в системата на комплексното лечение.

В рускоезичната литература все по-голяма популярност по отношение на назначаването на П. завоюва представата за три нива на нейното провеждане: 1) професионалната (профессиональная) психотерапия се осъществява от лекар-психотерапевт, който се явява лекуващ лекар и самостоятелно ръководи пациента; 2) П. като спомагателен метод може да се провежда както от психотерапевта-професионалист, така и от друг тесен специалист; 3) П. в общомедицинската практика се провежда от всички лекари, което позволява да се реализира биопсихосоциалния подход в медицината. Ясното определяне на нивото на провеждане на П. спомага за обоснованото формулиране на нейните цели и задачи, доколкото както подценяването, така и надценяването на възможностите на П. се отразява негативно на ефективността от лечението и на имиджа на психотерапевта в психотерапевтичната служба.

В академичната П. е разпространено гледището за целесъобразността на разграничаването на цялото това многообразие на методи за психотерапия. При това, както посочва Ледер, се използват такива термини като сдържаща и освобождаваща, поддържаща и интегративна, симптоматична и каузална, повърхностна и дълбинна, познавателна и емоционална, механистична и хуманистична, динамична, поведенческа, емпирична П. и др.

Не съществува единна общоприета класификация  на методите за П. Опит да се нализира цялото многообразие от нейни значения, в които се използва понятиято метод на П., прави Александрович (Александрович, Aleksandrowicz J.W., 1979):

1) методи, които имат характера на техники (методы, имеющие характер техник);

2) методи, определящи условията, които способстват за постигането и оптимизирането на целите на П. (методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.);

3) методи, в смисъл на инструменти, които ние ползваме в хода на психотерапевтичния процес (методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса);

4) методи, в смисъл на терапевтични интервенции (намеси) (методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств)).

Различават се методи на П., които разкриват причините за конфликтите, и методи, които не ги разкриват (имат се предвид различните позиции на психотерапевтите по отношение на неосъзнатите комплекси и конфликти) —- методите, които разкриват причините за конфликтите, като цяло са идентични на психоанализата или методи, ориентирани към психоанализата; според тях важна роля играе безсъзнателният компонент на личността. Широко разпространено е разграничението между „голяма” (большая) и „малка” (малая) П. Към първата се отнасят методите на психоанализата и на близките до нея школи, а към втората — рационалната (рациональная) П. (беседа с болния), както и начините за въздействие, основани на внушение и релаксация (релаксация). В зависимост от условията, в които се провежда П., и от лечебната подготовка на психотерапевта, се различават П., провеждана от лекар-специалист, и П., осъществявана от личния лекар и от интерниста с общ профил, а освен това се различават П., провеждана в амбулаторни условия и П., осъществявана в условията на стационара (последната предполага характерни условия на лечение и прилагане на определени методи за въздействие). За практиката има значение също така разграничаването между групова (групповая) П. и индивидуална (Исурина Г. Л., 1995), доколкото всяка от тях е свързана с определени предпоставки по отношение на показанията за провеждането, подготовката на психотерапевта и техниките за провеждане на сеансите (вж Класификация на психотерапевтичните методи, Классификация методов психотерапии).

Нито един от съществуващите методи не е най-добър, различните методи преследват различни цели и са приложими не при всички болни, а при определени групи пациенти. Избирането на някой от тях зависи от психотерапевта — от неговата личност, ниво на подготовка и теоретична ориентация.

В родната литература използването на понятията метод, методика, форма, прийом, техника на П., има преимуществено субективен характер, което може да не се отрази на тяхната систематика. Положението (в миналото – бел. прев.) се влошаваше от слабата информираност и идеологичната ориентация на родната П., ето защо в класификационните схеми не се включваха много методи, широко прилагани в цял свят. В. Е. Рожнов (В. Е. Рожнов, 1983) разделя П. на обща и на частна или специална. Общата П. включва комплекс от психични въздействия върху болния, насочени към повишаване на неговите сили в борбата с болестта, към създаване на възстановителен режим, който изключва психичната травматизация и ятрогенията. П. в този контекст се явява спомагателно средство, което създава общ фон, на който се прилагат други видове лечения (медикаментозно, физиотерапевтично и пр.). През 1985 г. Б. Д. Карвасарски (Б. Д. Карвасарский) П. на:

1) методи на личностно-ориентираната П. (методы личностно-ориентированной П.);

2) методи на сугестивната П. (методы суггестивной П.);

3) методи на поведенческата П. (методы поведенческой (условно-рефлекторной) П.

Независимо от различните класификационни деления, е прието П. да се разглежда като симптомо- и личностно-ориентирана. Към първата традиционно се отнасят хипнотерапията (гипнотерапия, автогенната тренировка (аутогенная тренировка), различните видове внушание и самовнушения (самовнушение) и др. Психотерапията, ориентирана към значителни личностни изменнеия, се основава на основните течения в съвременната психология и съответно според тях се разграничават динамично (динамическое), поведенческо (поведенческое) и хуманистично (гуманистическое, экзистенциально-гуманистическое, опытное, Динамическое направление в психотерапии, Поведенческая психотерапия) направление

В последно време в Русия се отбелязва все по-голяма интеграция на П. в здравеопазването, формират се основните системи за оказване на психотерапевтична помощ, което включва развитието на три основни форми на организация на психотерапевтичното обслужване:

1) психотерапевтичен кабинет (психотерапевтический кабинет),

2)психотерапевтично отделение (психотерапевтическое отделение);

3) психотерапевтичен център (психотерапевтический центр).

Предполага се, че оказването на психотерапевтична помощ ще се усъвършенства предвид разработването на специални медицински технологии, които позволяват с привличането на гъвкава управленска структура и координация значително да се повиши качеството на психотерапевтичното обслужване, да се преодолее свойствената за организацията на П. раздробеност и деизнтегрираност между учрежденията и лекарите, оказващи психотерапевтична помощ (Назыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинский А. Г., 1995). Системата на последните обаче се нуждае от добре подготвени специалисти – ето защо през 1995 г. (за първи път в Русия) Федералният център по П. към Министерството на здравеопазването разработва образователни изисквания, в които се определят минималните срокове на установените видове подготовка и на супервизия (супервизия), с преход на психотерапевтите в системата на образованието от преимуществено информационно обучение към по-усъвършенствани форми; обучение в навици; обучение на ниво клинично прилагане на П.; обучение, отчитащо индивидуалните особености на личността на психотерапевта.

Постиженията на психотерапевтичната наука са очевидни. Като най-важни събития в областта на П. в Русия за последните две десетилетия можем да посочим преодоляването на собствената ни ограниченост и началото на активно сътрудничество с психотерапевтични центрове от много страни. В дейността на руските психотерапевти на практика в пълен обем влязоха всички известни в световната П. методи и подходи; активно се усъвършенства психотерапевтичната наука, отбелязаха се първите и много отчетливи крачки в развитието на други (освен санкт-петербургската) школи по П., със собствена методология и практика. Несъмнени успех в областта на П. е въвеждането на психотерапията и медицинската психология в края на 90-те години като дисциплини в медицинските ВУЗ-ове, стремежът към усъвършенстване на П. с използване на екипи за терапевтична помощ с участието на лекар-психиатър, лекар-психотерапевт, медицински психолог и специалист по социална работа. Важно събитие е и възникването на голям брой професионални общества на лекарите-психотерапевти. Актуални задачи пред П. са по-нататъшното развитие на образованието в тази област, въвеждане на бариера пред проникването в П. на неподготвени специалисти, създаване на условия за сътрудничество между представителите на лечебната и на психологическата П. при сериозните и фундаментални разработки в П.  и сродните с нея научни области.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“ (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s