365 дни на психотерапията: 192 – Психотерапия на зависимото поведение при подрастващите

Между състоянието на пълно здраве и на инвалидност лежи широк спектър от преходни състояния. Този спектър се отличава от непрекъснатост в следния ред: пълно здраве (норма) и варианти на нормата — функционални отклонения — неспецифични синдроми и гранични състояния — хронична болест — декомпенсация (загуба) на функции — инвалидност.

Психичните и поведенческите разстройства вследствие употребата на психоактивни вещества също така се разполагат в следния континуум: зависимо (адиктивно поведение – преходен стадий на наркоманията при подрастващите, който се характеризира със злоупотреба с едно или няколко психоактивни вещества в съчетание с други нарушения на поведението) – употреба с вредни последици  – злоупотреба на психоактивни вещества  – зависимост.

Адиктивното поведение в психичен план е своеобразна регресивна форма на психична защита, а в по-широк клиничен аспект може да бъде отнесено към явленията на психичен дизонтогенез поради своето диспропорционално […] развитие. В последно време се увеличава броя на синдромите, отнасящи се до адиктивното и компулсивното поведение. Под компулсивното поведение се подразбира поведениетоо или действието, предприемано с цел интензивна възбуда или емоционална разрядка, което трудно се контролира от личността и впоследствие предизвиква дискомфорт. Подобни патерни на поведение могат да бъдат вътрешни (мисли, образи, чувства) или външни (работа, игра). Компулсивното поведение предоставя възможност за имитация на добро състояние за кратък период от време, през който не се разрешават вътреличностните проблеми. Към импулсивното поведение се отнасят следващите му разновидности: компулсивно преяждане, компулсивен стремеж към намаляване на теглото, компулсивен стремеж към риск и стрес, компулсивна потребност да бъдеш зает („работохолизъм”), компулсивен стремеж към постижения, компулсивна потребност от физически упражнения, компулсивен стремеж към смяна на сексуалния партньор, компулсивна потребност от изолация, компулсивна потребност да се купуват или придобиват вещи и, накрая, компулсивен стремеж към различните игри (хазартни, компютърни). Подобно поведение може да се смята за патологично, ако то се явява единствен начин за справяне със стреса (копинг-поведение) или за получаване на удоволствие. Тези видове поведения могат да предшестват или да съпътстват адиктивното поведение. В психоанализата подобен тип поведение се орпеделя като защитен механизъм – т.н. „действие покрай/извън” (acting out).

Разделянето на психоактивните вещества на наркотични, токсични и алкохолни, се явява изкуствено, поради това че предвид полинаркотизма на подрастващите, те се използват на различни етапи изолирано или в комбинации. Доколкото употребяващите тези вещества биват обединени от своята заисимост от тях, е напълно оправдано самия проблем за зависимостта или за адиктивното поведение (addiction-пристрастеност, addict-наркоман, токсикоман, алкоголик) без разграничение.

Целта на психотерапията е да се създадат на подрастващите условия за трениране на механизмите за овладяване, за разрешаване на вътре- и междуличностните конфликти. Психотерапията на наркоманията у подрастващите представлява значителна трудност и най-често се състои от комбинация между групова и семейна психотерапия (семейная психотерапия). Груповата психотерапия (групповая психотерапия) решава следните задачи: повишаване на самооценката; трениране на механизмите за справяне (копинг-механизмите); увеличаване на чувството за отговорност за собственото поведение; търсене на пътища за семейна реадаптация; разширяване на времевата перспектива, разрушаване на инфантилните психични защити, предотвратяване на десоциализацията на подрастващите. С други думи, целта на груповата психотерапия е да научи подрастващия да възприема зряло заобикалящия го живот и пътищата за неговото развитие. През последните години краткосрочната групова психотерапия се използва като етап на семейната психотерапия.

Смята се за неизбежен фактът, че почти всички подрастващи зависят от своите семейства. Сред етиологичните условия на адиктивното поведение дисфункцията на семейната система заема едно от първите места. Свързани със семейството фактори като злоупотребата с алкохол или наркотици, дефекти във възпитанието, нарушенията на комуникативния стил, хроничният съпружески конфликти — всички те увеличават риска от възникване на зависимост от психоактивни вещества при подрастващите. Ето защо, ако не се  въвлече семейството в лечението и рехабилитацията, процентът на рецидивите ще е висок, доколкото дори след успешно проведеното лечение подрастващият отново ще се върне в предишната семейна система.

Семейната психотерапия на наркоманията при подрастващите е недостатъчно разработена в Русия, макар във всички западни страни тя да обхваща значителен дял от задължителната рехабилитационна програма. През 1983 г. по заявка на Националния институт за изследване на наркоманиите ((Национальный институт исследования наркомании (NIDA)) се разработват изслледователски проекти, озаглавени „Подходи за семейна психотерапия в лечението на наркомании у подрастващите” («Подходы семейной психотерапии в лечении наркомании у подростков»), което отразява началото на една нова епоха за семейната психотерапия, а също така едно ново направление в лечението на наркоманиите чрез използване на стратегии за намеса, основани на семейните модели. По инициатива на NIDA се провеждат 3 изследователски проекта: The Purdue Brief Therapy Project, The Adolescent Drug Treatment Program в Тексаския Университет и The Adolescent Families Project в университета на Сан-Франциско. Те доказват, че моделите за рехабилитация, основани на въвличането на семейството в лечението, могат да задържат юношата и неговото семейство в терапията, като същевременно се характеризират със значително по-малки сривове в катамнезата, отколкото изолирането назначаване на групова психотерапия.

Сред най-често прилаганите подходи за терапевтична работа са семейната психотерапия, функционалната семейна психотерапия, стратегическата семейна психотерапия, докато поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия) вече се използва по-рядко. В Русия се използва системната семейна психотерапия (системная семейная психотерапия).

В рамките на структурния подход юношата се разглежда като „носител на симптома” (носитель симптома), а семейството като пациент. Целта на структурните намеси е да се промени структурата на семейството с цел подобряване на функционирането на всички негови членове и създаване на по-балансирана структура. В ригидното семейство например могат да се организират по-открита комуникация и преговори, на хаотичното семейство може да се помогне да си изгради йерархична структура, което ще доведе до родителски алианс и до сътрудничество в съпружеската подсистема и ще обезпечи подходящото ръководство на семейството и на възпитанието на децата. В разпокъсаната (разобщенная) система психотерапевтът може да подпомогне обединяването на семейството, като оказва помощ на „идентифицирания пациент” («идентифицированной пациент») и чрез изясняване на възможните ползи от терапията за всички членове на семейството. Важно е да се отбележи, че постаавените цели, насочени към промяна на семейните структури, трябва да съответстват на темпа на семейството. Често дисфункционалните семейства дейстат по правилото „всичко или нищо” (все или ничего), когато разглеждат възможните промени. Нерядко те се опасяват, че ако в семейството настъпят промени, то те ще бъдат крайни по своя характер. Делегирането на отговорността на юношата в една „объркана система” (запутанная система) може например да бъде затруднено от страха на майката детето ù да не се отдели напълно от семейството и от опасенията ù да не се сблъска със съпружески проблеми.

Функционалната семейна психотерапия е друг, основан на използването на семейния модел подход, който е разработен за лечение на подрастващите с делинквентно поведение, но може да се използва и в лечението на наркомании, предвид високата коморбидност на последните с нарушенията на поведението. Функционалната семейна психотерапия включва принципи, приложими към всяко едно семейство, като техниките и прийомите се индивидуализират за отделните семейства. Терапията се състои от 5 основни етапа. На всеки етап целите се развиват и разширяват. В началото психотерапевтът създава положителни очаквания за промени във всеки един член от семейството, анализират се афективните, поведенческите и когнитивните очаквания. Определя се кои семейни процеси могат да бъдат изменени. В семейства, в които има подрастващ-наркоман, психотерапевтът се стреми да намали негативните нагласи и възприятия на всички членове на семейството по отношение на този проблем, да подобри вътресемейното функциониране и да усили семейните копинг-механизми. За да има шанс намесата да е успешна, се предполага поне минимална въвлеченост на членовете на семейството в нея.

В стратегическата семейна психотерапия основно значение се придава на неконкруентността на семейната йерархия. Стратегията, използвана в рамките на този психотерапевтичен подход, е основана на манипулацията чрез власт. Иначе казано, психотерапевтът преразпределя властта между членовете на семейството. Смята се, че злоупотребата с наркотици и други поведенчески отклонения поставят младия човек на по-висока позиция в сравнение с родителите му в семейната йерархична стълбица. Последната се определя като една неизменно повтаряща се последователност, чрез която даден член на семейството съобщава на друг какво трябва да прави последният. Поредицата от съобщения, при които родителите казват на децата какво трябва да изпълнят последните, се среща съществено по-често в семействата, отколкото противоположното протичане на съобщенията (от децата към родителите – бел. прев.). Психотерапевтичните намеси (психотерапевтические  вмешательства), прилагани от тази школа, служат за установяване на йерархия в семейството, при което родителите започват да заемат по-висока позиция по отношение на техните деца. Съдържанието на комуникацията между родители и деца включва съобщения относно родителските очаквания,  насочени към децата, а също така относно правилата, на чието изпълнение разчитат възрастните и, накрая, относно мерките, които се явяват последици от нарушаването на установените правила. Когато детето загуби властта си над родителите, то започва да се държи нормално и става независимо. Повееденчески насочената семейна психотерапия е основана на принципите на теорията за ученето (научение). Използват се прийоми и методи на класическото, оперантното и други видове учене (договори, жетонна система/жетонная система, тренинг/тренинг в родителска компетентност, проблемно-разрешаващ подход).

При събирането на семейната анамнеза се обръща внимание на изучаването на следната информация. Пита се семейството какъв проблем стои пред тях, как те го виждат, какво обяснение имат за неговото възникване. Пита се също какво е правил всеки член от семейството, когато проблемът е възникнал остро. Какво е било предприето, за да се избави то от проблема. Какви са били отношенията в семейството преди той да възникне, след неговата поява и преди да бъде потърсен специалист за разрешаването му? Свързан ли е предявяваният проблем или оплаквания на членовете на семейството с нарушенията на вътресемейната система? Какви събития са протекли неотдавна в семейството, които са повлияли негативно на неговото функциониране? Как какво работи или в кой клас учи? Добре или зле вървят работата и ученето? Отличава ли се семейството с някакви особени обстоятелства и безпокойства? Защо семейството се обръща към психотерапевт сега? Кой се разстройва най-много от възникналия проблем, кой е обхванат от печал, тревога, гняв, смущение или обърканост? Кой от членовете на семейството е страдал или страда от подобни проблеми? Кой на кого прилича в семейството? Кой от роднините е част от проблема и по какъв начин? Прилича ли конкретният член на семейството, който е носител на проблема, на някого от тези родннни и не съвпада ли неговият проблем с онова, което те преживяват? Кой от семейството е стана по-близък с носителя на проблема благодарение на последния и кой се е отдалечил по същата причина? Какво трябва да се промени, за да изчезне проблемът?

Според това как членовете на семейството отговарят на тези въпроси, ще се изяснят и други моменти – в частност към кого е адресирана защитата (опеката, помощта) от страна на „носителя на симптома”, кой получава междуличностна „изгода” от симптома и какви са неговите мотиви. Пред лекаря ще се разкрие и системата от взаимодействия (циркулярна последователност на комуникацията), възприети в семейството, комуникативната метафора на симптома или на поведението.

Ще представим най-типичните проблеми при родителите на подобни юноши, получени при събирането на семейната анамнеза: стремеж техните юноши да изпълняват множество задачи още от детска възраст и изискване те да бъдат самостоятелни в юношеството; страх от това да се делегира отговорността на подрастващия, желание да се контролира всяка негова крачка; нарушаване на границите между „Аз и другия”, изискване на проява на уважение към тях и отказ от проява на уважение към подрастващия; неумение да играят, отсъствие на емоционалност, самозабрана да изразяват редица положителни и отрицателни емоции; собствен еталон за „зряло поведение” (взрослое поведение), който се натрапва на юношата; проекция върху детето на собствените нежелани качества, сравняването на неговото развитие със собствения житейски път; страх от неизвестното; непознаване на основните права на личността, които спомагат за неговата самоувереност, подкрепа (подкрепление) на агресивния или пасивен способ на поведение у подрастващия; стереотипно общуване с подрастващия от типа „родител-дете” (родитель-ребенок) с чести фразеологизми от типа „длъжен си”, „защо”, които предизвикват протестна реакция на юношата; стремеж да реализират чрез детето собствените си непостигнати цели; отсъствие на система от правила в семейството, което води до пълна дезориентация при избора на житейски път; внушаване на чувство за вина у подрастващия за жертвите, направени от родителя в негово име.

Понастоящем границите между различните подходи в семейната психотерапия се заличават. В структурната психотерапия например, както и в поведенческата, отправна точка за психотерапевтичната намеса е наблюдаването на членовете на семейството. В стратегическата семейна терапия издигането на хипотези и поставянето на задачи от страна на психотерапевта сближава неговата позиция с директивността на поведенческия подход. Всяко направление в семейната психотерапия си е изработило определени положителни стратегии в работата с подрастващи с адиктивно поведение. Важно е да се намерят ресурсите в семейството, способностите и мотивация у отделните му членове за промяна и да се акцентира вниманието върху решаването на актуалните проблеми. Независимо от прилаганите подходи, семейството трябва да участва активно в лечението. Първият принцип на лечението на семейството е да се разруши родителския мит за наркоманията като за етап на възрастово развитие или на влияние на микросоциалното обкръжение и да се постигнат най-малкото частична абстинценция и минимално ниво на контрол върху подрастващия.

Могат да се разграничат следните общи цели, които е нужно да постигне семейната системна психотерапия в комплексната рехабилитация на подрастващите с адиктивно поведение:

  • да се определи наркоманията като семеен проблем;
  • да се разкрие кои фактори в семейството поддържат злоупотребата с психоактивни вещества на подрастващия;
  • да се намали резистентността на семейството към лечението;
  • да се възстановат влиянието на родителите върху подрастващия, структурата на семейството, семейната йерархия.
  • да се прекратят дисфункционалните начини на поведение на членовете на семейството;
  • да се подобрят вътресемейната комуникация и други копинг-механизми;
  • да се подберат индивидуални стратегии за намеса и за възстановяване на семейните отношения;
  • да се разрешат личностните проблеми на родителите, които поддържат симптома (заивисимостта от психоактивни вещества).

При семействата, в които родителите злоупотребяват с наркотици или алкохол, осъществява се физическо или сексуално наислие или проявява неприемане на проблема като семеен, отсъства желание у родителите да подкрепят терапията, шансовете да се използват семейни подходи за лечение на зависимото поведение у младежите намаляват.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s