365 дни на психотерапията: 188 – Психотерапия при алкохолизъм

Психотерапията понастоящем се смята за основен метод за лечение на болни от алкохолизъм (Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен принос в лечението на алкохолизъм с помощта на психотерапията имат родните учени от миналото — А. А. Токарский (А. А. Токарский (1896), И. В. Вяземский (И. В. Вяземский (1904) и особено В. М. Бехтерев (В. М. Бехтерев), които развиват предложения от И. В. Вяземский (И. В. Вяземский) метод за колективна хипнотерапия на алкохолизма. В лечебната триада на В. М. Бехтерев, принципиално запазила своето значение и до днес, влизат убеждаването (убеждение) в състояние наяве, мотивираното внушение (внушение) в състояние на хипноза (гипноз), продължаващите темата психотерапевтични беседи с болните, самовнушение (самовнушение) и самоутвърждаване на пациента (вж Психотерапевтична триада на Бехтерев//Психотерапевтическая триада Бехтерева).

От различни варианти на колективна психотерапия (коллективная психотерапия) на алкохолизма, широко използвани от В. М. Бехтерев (В. М. Бехтерев) най-голямо признание понастоящем получава методът на В. Е. Рожнов (В. Е. Рожнов, 1982), разработен от автора на основата на концепцията за емоционално-стресовата психотерапия (вж Колективна емоционално-стресова хипнотерапия на Рожнов/Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Хипнотичното въздействие тук се предшества също така от психотерапевтични беседи, чието лечебно влияние се закрепя чрез хипнозата (последната се провежда по предложена от автора методика на удължени – с продължителност не по-малко от 1 – 1,5 часа – сеанса хипнотерапия/гипнотерапия). В състоянието на хипноза се изработва условно-рефлекторна реакция на гадене и повръщане към вкуса и мириса на алкохола. В. Е. Рожнов (В. Е. Рожнов) също така предлага и реализира в практически условия методика за лечение на болни от алкохолизъм в системата от психотерапевтични профикакториуми в заводите.

В основата на много от методиките лежи изработването на отвращение (аверсия) към вида и вкуса на алкохола и дори към неговото словесно обозначаване. Обичайната цел на аверсивната терапия (аверсивная терапия) на алкохолизма е да се постигне пълен отказ от алкохола посредством изработването на реакция за повръщане към него по пътя на приемането му в съчетание с фармакологични препарати, предизвикващи реакция на повръщане (апоморфин, еметин, отвара на баранца? и др.), с препарати, които водят до спиране на дишането, или в съчетание с болезнена електростимулация. Още през 1915 г. В. М. Бехтерев предлага да се смесват с алкохолните напитки вещества, които предизвикват отвращение, като подчертава условно-рефлекторната същност на методиката. През 1938 г. на основата на тази идея И. Ф. Случевский (И. Ф. Случевский) и А. А. Фрикен (А. А. Фрикен) предлагат методика, в която приемът на алкохол се съчетава с подкожни инжекции на апоморфин. Предлагат се и други методи, основани на изработването на условна реакция на гадене-повръщане в отговор на мириса и вкуса на алкохола. В методиката на Н. В. Канторович (Н. В. Канторович, 1929) приемът на алкохола се съчетава с болковото въздействие на електрокожни дразнители. А. М. Иванов и съавтори (А. М. Иванов и соавт., 1975) описва вариант на тази методика, при който аверсията към алкохола се изработва по пътя на съчетаването на действието на синусоидален модулиран ток с вида, мириса, вкуса и словесното обозначение на алкохолни напитки. За тази цел електродите се поставят на предната повърхност на шията. Изработването на отрицателен условен рефлекс се подпомага от прилагането от страна на лекаря на императивна сугестия или на потенцираща и опосредстваща психотерапия.

Съществуват и други методи за аверсивна терапия, използвани в лечението на алкохолизма, — вербална аверсивна терапия, която се заключава в това, че въображаемата употреба на алкохола с помощта на словесно внушение се съпровожда от реакция на повръщане.

И до днес продължават опитите за използване в терапията на алкохолизма на автогенната тренировка (аутогенная тренировка). Нейната цел е да нормализира вегетативните нарушения и да снеме емоционалното напрежение. Автогенната тренировка може да спомогне да се закрепи аверсивната реакция, поради което се използва като важен елемент от терапията на алкохолизма в качеството ù на активен метод за саморегулация, себекорекция и себевъзпитание (Филатов А. Т., 1979).

За елеминиране на чувството на страх, на напрежението и неувереността в себе си, които обикновено изпитват лица, страдащи от алкохолизъм, в състоянието на абстиненция (в т. ч. и на достатъчно дълга такава) се използват методи от поведенческата терапия — систематична десенсибилизация (систематическая десенсибилизация) и др.

В лечението на алкохолизма се прилагат и други методи на поведенческата психотерапия (поведенческая психотерапия). Към тях, в частност, се отнася тренировката в самоконтрол (самоконтрол). В качеството на такава методика може да се разглежда прилаганият през 50-те години на 20-ти век опит за обучаване на пациентите в контролирана употреба на алкохол. Пациентът се обучава да определя нивото на алкохола в кръвта си по появяващите се на лицето му петна или по чувството си на вцепененост. Той има възможност да сравнява начина, по който се чувства, със записаната на видеомагнитофон реакция. Прилага се също така електрошок, когато пациентът пие с твърде големи глътки, големи порции или когато съдържанието на алкохола в кръвта му превишава определено ниво. Други поведенчески методи, състоящи се в обучение в алтернативно поведение (работа по намаляване на позитивната ценност на пиенетео и трениране на съпружеската двойка), намират приложение в повечето терапевтични програми. През последните години в психотерапията на болни от алкохолизъм се използват също така технически подходи от невролингвистичното програмиране (нейролингвистическое программирование).

Голяма част от методите за терапия на болните с алкохолизъм (хипнотерапия, апоморфинотерапия, автотренинг и др.) се прилагат в групи, което спомага за повишаването на ефективността на лечебното въздействие.

Основна тенденция в съвременното развитие на психотерапията на алкохолизма, както отбелязват Б. М. Гузиков (1982), Б. М. Гузиков (1982, Рибшлегер (Риббшлегер (Ribbschlager М.), О. Ф. Еришов и др. (О. Ф. Ерышев и др. (1989), се явява нейната еволюция от хетеро- и автосугестивните въздействия, насочени към изработването на отвращение към алкохола, от разясняващата терапия в групи към дълбокия анализ на личността на болния, на системата на неговите ценностни отношения, която има за цел повишаването на социално-психологичната адаптация на пациента и в резултат на това — отказването му от употребата на алкохол. Отчитайки ролята на психосоциалните фактори във възникването, протичането, компенсацията и декомпенсацията на алкохолизма, най-важно място в комплексното му лечение следва да се припише на груповата психотерапия (групповая психотерапия). Нежеланиято на човека, който страда от алкохолизъм, да се признае за болен, безкритичността му, невъзможността му да оцени правилно отрицателното влияние на пиянството върху неговия личен и семеен живот, върху социалните отношения, производствената му дейност, отсъствието у него на нагласа към пълно въздържание от употребата на алкохол, неспособността на пациента да си изработи самостоятелно правилен път към живота в трезвеност, неадекватната представа за себе си се разглеждат в качеството им на основни обекти на въздействие на груповата психотерапия при алкохолизъм.

В изследванията на родните автори, както и в много чуждестранни разработки, се подчертава, че груповата психотерапия при алкохолизма обикновено се включва в по-широката програма от лечебно-възстановителни въздействия: справяне със синдрома на интоксикация и с неговите последици по пътя на използването на медикаментозни и общоукрепващи средства, индивидуална психотерапия (индивидуальная психотерапия) (рационална, хипноза и др.), поддържаща психотерапия (поддерживающая психотерапия), трудотерапия, културно-развлекателни мероприятия и т.н. (Зобнев В. М., 1981; Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Що се отнася до формите на групова психотерапия, то при алкохолизма в нейната основа стоят дискусионните (недирективни) варианти с често използване на допълнителни технически прийоми (пантомима, разиграване на ролеви ситуации, проективна рисунка (проективный рисунок и др.).

Диференцирайки целите на груповата психотерапия при алкохолизма на задачи на първия (промяна на отношението към болестта, преодоляване на алкохолната анозогнозия) и на втория етап (корекция на интрапсихичните и междуличностните проблеми), И. В. Бокий (И. В. Бокий) и С. В. Цицарьов (С. В. Цыцарев) привличат в тяхното решаване различни методики. Първончално това са дискусионни форми на психотерапия (в т. ч. и биографично-ориентирани занимания), лекции и др., след което наред с дискусиите се използват проективни рисунки, разиграване на ролеви ситуации, пантомима, поведенчески прийоми. Съчетаването на последните, по мнение на авторите, се явява по-адекватно за въздействие върху механизмите на психична защита (психологическая защита), за анализ на истинските мотиви на поведението, за идентифициране от болните на техните емоционални състояния, за разграничаване на способите за междуличностно поведение, за повишаване на адекватността на представата за тях самите.

Особеност на груповата психотерапия при алкохолизъм се явява наличието в нея на изразен компонент от рационалната психотерапия (рациональная психотерапия).

Насочваното от психотерапевта взаимодействие между пациентите в групата спомага за подобряването на взаимоотношенията между тях, създава най-благоприятни условия за обсъждане на житейските истории на пациентите, за намиране на пътищата за разрешаване на конфликтните ситуации, както онези, свързани с алкохола, така и несвързаните с него. Важен елемент от психотерапевтичната тематика е формирането на съответстваща реакция на пациента към  възможните рецидиви на болестта, т.е. готовността за бързо установяване на контакт с лечебните учреждения в такива случаи. При необходимост на последните занимания се обсъждат перспективите за по-нататъшно общуване на болните един с друг, техните евентуални срещи в клубовете на пациенти, лекуващи се от алкохолизъм, участието им в летен лагер и т.н. Сеансите на групова психотерапия се провеждат 2-4 пъти седмично по 1,5 -2 часа в групи от 7-9 човека. Някои автори смятат, че е препоръчително групите да са затворени и да включват пациенти с различни клинични прояви на алкохолизма, които се различават по възраст, професия, образователно ниво и по продължителност на алкохолната зависимост. Работата в хомогенни групи — на работници, на лица с техническо или хуманитарно образование, на хора, близки по възраст — е по-малко ефективна  Заниманията се провеждат от един или от двама психотерапевти (в качеството на котерапевт/котерапевт може да встъпи лекар-нарколог или психолог). Важно показания за групова психотерапия е наличието у пациентите на мотивация към оздравяване и особенно към участие в работата на групата. Основно противопоказание може да бъде явното негативно отношение на болния към груповата психотерапия, изразените симптоми на деградация на личността.

Необходимо е да се подчертае, че ефективността на груповата психотерапия при алкохолизма е тясно свързана със семейната психотерапия (семейная психотерапия), която встъпва в качеството на важно допълнение към нея и се провежда обикновено от самото начало на лчението на болния (психотерапия на съпружески двойки, в групите влизат съпруги, чиите съпрузи страдат от алкохолизъм и др.). Тук задачата на семейната психотерапия е да разкрие основните конфликти на съпрузите, да реконструира семейните отношения, да адаптира семейството към режима на трезвеност, да укрепи нагласите на болния към трезвеност. Фридман и др. (Фридман и др. (Friedman V. et al., 1976) изследват 100 съпруги на алкохолици с цел да разкрият тяхната роля в изработването на положителна мотивация за лечение у мъжете им. Установява се статистически значима зависимост между степента на активност на отношението на съпругите към лечението и терапевтичния ефект при алкохолизъм. Едновременно с това се установява, че в семействата, в които жените се привличат към процеса на психотерапия, особено на групова такава, отношенията се подобряват значително.

Опитът от двугодишната работа с три групи съпружески двойки (44 човека), провеждана от лекар и психолог, е обобщен в публикацията на В. М. Зобньов (В. М. Зобнев) и Т. Г. Рибакова (Т. Г. Рыбакова (1979). Съпружеската психотерапия (супружеская психотерапия) започва след завършването на стационарната групова психотерапия на пациентите и тяхното изписване от клиниката. В качеството на основа за създаването на група за поддържаща психотерапия се разглежда желанието на съпружеската двойка да запази семейството и да участва в лечението. Заниманията се провеждат веднъж седмично през първите 3 месеца, по-късно 2 пъти седмично в продължение на една година работа и един път на месец през втората година психотерапия. Всяко занимание продължава 3-4 часа; психотерапията с групи се допълва от клубни форми на работа..

Приемствеността между груповата и семейната психотерапия, доброволността на участието в рамките на различни организационни форми (в амбулаторни, полустационарни и стационарни условия), адекватността на целите, задачите и видовете психотерапия на етапите на лечението — са важни предпоставки на ефективността на цялата система от лечебно-възстановителни въздействия при алкохолизма.

Публикуваните трудове по психотерапия при алкохолизъм отразяват нейните особености при различни категории пациенти. В случаите на групова психотерапия с възрастни алкохолици се отбелязва по-малко интензивна групова динамика (групповая динамика), пациентите са по-малко зависими от активността на психотерапевта, положителни терапевтични резултати се наблюдават на по-късни стадии от лечението, за включването на групата в активна дейност се изисква значително по-продължително време. Установено е, че по-ефективните в терапевтичен план групи са съставени от пациенти, които започват да злоупотребяват с алкохол под влиянието на психотравматични обстоятелства в зряла възраст. При груповата психотерапия на жени, страдащи от алкохолизъм, преди всичко се налага да се отчита заинтересоваността на пациентките от това да разрешат проблеми като социално-психологическата изолираност, нарушенията в женската роля, сложностите в общуването с противоположния пол, трудностите във възпитаването на децата и др. Така въпросите, свързани с преодоляването на алкохолната анозогнозия, макар че запазват своето значение, отстъпват на втори план. Подчертава се спецификата на отношенията между психотерапевта и групата пациентки: особено значение тук придобива наличието у психотерапевта на достатъчно изразена емпатия (эмпатия), отказа от осъдителни морални оценки и пр.

Голямо влияние върху формирането на ремисии оказва участието в движенията за самопомощ, религиозният мироглед. Част от изследователите подчертават тясната връзка между прекратяването на употребата на алкохол и участието в срещи на групите на анонимните алкохолици.

Сравняването на видовете и методите на лечение демонстрира единствено несъществените разлики в тяхната резултативност. По мнение на повечето учени, най-силен ефект се постига, когато терапията отчита индивидуалните качества и потребности на пациента, а също така се съпровожда от подкрепа след лечението. Голямо значение имат интензивността и качеството на терапевтичните сеанси.

Осмислянето на разнообразните концепции за причините, определящи възникването на зависимостта от алкохола, води до осъзнаване (осознание) на това, че за да се проведе лечение и преди всичко да се „приведат в ред” отделните плоскости, върху които се формира болестта, е необходим многопрофилен колектив от професионалисти. В него наред с лекаря, трябва да бъдат включени психолози или специалисти със съответно образование в областта на педагогика, ресоциализацията, социологията, семейните отношения, почивката и здравословния начин на живот, социални работници, духовници. Особена роля изпълняват инструктурите, които са преди всичко хора, неупотребявали алкохол вече няколко години след като в миналото са страдали от алкохолизъм. Тези инструктори, след като преминат съответната подготовка, благодарение на своя личен опит, се явяват най-полезни, особено на първия етап от лечението, когато се преодолява алкохолната анозогнозия (алкогольная анозогнозия/комплекс отрицания). Благодарение на тях процесът по изработване на реалистичен поглед към болестта протича по-бързо и по-ефективно. Бидейки жив пример за оздравял пациент, те вдъхват у болните и своите колеги от екипа надежда за успех.

Оздравителната програма е разчетена да обхване няколко месеца и дори година. Началото ù поставят интензивните, структурирани занимания, провеждани в стационарни условия в продължение на няколко седмици. Стационарното лечение на зависимите от алкохола хора, за разлика от болничното лечение при други заболявания, не е разчетено единствено по отношение на тежките, т.н. безнадеждно болни. Стационарните условия позволяват да се повиши интензивността на заниманията и в кратко време да се постигне онова, за което в амбулаторни условия се изискват много месеци. Вторият етап е поддържащата терапия, осъществявана в амбулаторни условия. В диспансерите, разполагащи единствено с амбулаторни програми за лечение, процесът на възстановяване протича значително по-бавно поради ниската интензивност на занятията. Много ценно допълнение към всички форми на терапия е участието в срещите на групите Анонимни алкохолици, на членовете на техните семейства в срещите Ал-Анон (Аль-Анон, за лица, свързани емоционално с алкохолици) и Ал- Атин (Аль-Атин, за деца алкохолици). За част от пациентите са полезни контактите с Клуба на абстинентните, който разполага с квалифицирана терапевтична помощ.

Освен изброените методи за лечение на зависимите от алкохола лица, съществуват и програми за лечение, насочени към възпитаването, образоването, просвещаването на заобикалящия пациента среда; към изработването на по-рационално поведение в случаите на ремисия и за приучаване към бързо търсене на помощ в такива случаи.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s