365 дни на психотерапията: 178 – Фази на развитие на психотерапевтичната група

Това са етапи на груповия процес, които се характеризират със специфични видове активност и взаимодействие на участниците в групата и които изпълняват различни функции.

Специфичният фазов характер на процеса на групова психотерапия (групповая психотерапия), който се установява както на ниво общогрупови променливи, така и равнището на индивидуално-психичните показатели, е признат от психотерапевтите-практици и от изследователите на груповата психотерапия. Съществуването на различни периодизации на груповия процес се определя от различни теоретични ориентации, схеми за наблюдение и параметри, чието изследване служи за основа за разграничаването на определени Ф. З. Р. Н. П. Г. На описателно ниво обаче у повечето автори се установяват повече сходства, отколкото различия, което позволява да се говори за относително единно разбиране на процеса на групова психотерапия.

Първата Ф. Р. П. Г. представлява сама по себе си период на образуване на групата като такава и съвпада с постъпването на пациентите в клиниката и тяхната адаптация към новите условия. Пациентите имат различни нагласи и очаквания относно лечението — по-малко или по-реалистични, оптимистични или песимистични, насочени към оздравяването или амбивалентни, но практически за всички тях в началото е характерно преувеличаването на ролята на фармакотерапията и на симптоматичните методи за лечение, отсъствие на адекватни представи за психотерапията изобщо и за груповата психотерапия в частност, стремеж към пренасяне на отговорността за процеса и за резултата от лечението върху психотерапевта, неразбиране на значението на собствената активност за постигането на положителните резултати от лечението, очакването за директивно поведение от страна на лекаря в неговата роля на ръководител. Тези нагласи се проявява в надеждата за това психотерапевта да даде различен тип насочващи инструкции — пациентите очакват от него него указания, ръководство, активни действия. Типични също така са приписване на психотерапевта на ролята на учителя, вярата в „магията на бялата престилка” (магию белого халата). Болните говорят за своите симптоми и настроение, опитват се да обсъждат общи или по-малко съществени проблеми. Несъответствието между очакванията им и реалното поведение на психотерапевта предизвиква у болните безпокойство, което допълва индивидуалната тревога и напрежение, свързани с началото на лечението, с откъсването от привичната обстановка, страха пред непознатата форма на лечние, наличието на симптоматика (и понякога усилването ù в този период) и на вътреличностни и междуличностни проблеми. Всичко това заедно създава в групата високо ниво на напрежение, което се явява характерна черта на първата Ф. З. Р. Н. П. Г. Понякога в рамките на тази фаза може да се наблюдава период, обозначаван като псевдосплотеност (псевдосплоченость), който представлява сам по себе си псевдотерапевтична, неконструктивна активност на пациентите. Псевдосплотеността по-често се реализира в 3 основни варианта. Първият може да бъде обозначен като „ние сме много добри” (мы очень хорошие). Такава ситуация се създава, ако групата се състои от достатъчно активни пациенти, които имат сходен достатъчно висок социален статус и които смятат интелектуалните компоненти на психотерапията за много важни. В групата, състояща се от такива пациенти, периодът на запознанството, който обхваща по правило първото занятие, понякога се разтяга в няколко сеанса и се превръща в дълъг разказ на всеки един от групата, насочен към „драматизиране” (драматизация) на обективната житейска ситуация, към преувеличено подчертаване на „обективните” (объективные) причини за собственото заболяване, към обвиняване на околните и пренасяне на тях на отговорността за „всички беди” (все беды). Тогава илюзорната „уникалност на собствените страдания” (уникальность собственных страданий) се замества от усещането за „уникалността на страданието на събралите се в група хора” („уникальности страданий собравшихся в группе людей”), които, бидейки „честни, искрени, порядъчни, справедливи, отговорни, чувствителни” (честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными) често са много по-силни от всички останали — дебелокожи като слонове, безотговорни (толстокожие как слоны, безответственные) — но се измъчват от несправедливостта и несъвършенството на човешкия живот и отношения. На този фон се формира и псевдосплотеността, която възпрепятства изработването на психотерапевтичните норми и по-нататъшното развитие на групата в терапевтична насока. В дадения случай може да се говори, че основа на псевдосплотеността се явява „псевдоемоционалната подкрепа” („псевдоэмоциональная поддержка”). Втори вариант на псевдосплотеността може да се формира на основата на „научността” (научность). Това се наблюдава, ако групата, безрезултатно изизскваща от психотерапевта теоретична обосновка, сама (обикновено при наличие на пациенти, професионално причастни към медицината, психологията, физиологията, педагогиката), започват да се изказват и да обсъждат концепции, свързани със стреса, с механизмите на невротичните разстройства, с особеностите на човешката психика и общуване и т.н. И накрая, третият вариант на псевдосплотеността може да се проявява в ситуацията на „изкупителната жертва”   (козла отпущения), в която дълго време по неконструктивен начин вниманието на групата се обръща към един участник от нея. Тази роля най-често получава пациентът, който рязко се отличава в своето поведение от другите членове на групата (например пациентът, който е представител на „младежката култура” („молодежной культуры”). Това явление може да се обозначи като псевдоконфронтация (псевдоконфронтация).

В групата, чието развитие се характеризира с наличието на период на псевдосплотеността, обикновено всичко завършва с взаимни съвети, които всеки един от членовете на групата е слушал през живота си много пъти и неведнъж е имал възможност да се убеди в тяхната абсолютна безполезност. Подобна група неизбежно се разочарова от избраната позиция и започва да разбира собствената си непродуктивност. Задачата на психотерапевта през този период се заключава в това да помогне на групата да разкрие истинския смисъл на случващото се, нейната конфликтогенност и непродуктивност, защитния ù характер, сходността ù с позицията на пациентите в реалния живот. Излизането от тази ситуация се съпровожда от ново повишение на напрежението в групата, обусловено от осъзнаването (осознание) на неконструктивността на създалата се ситуация и от усещане за изчерпаност на собствените възможности за нейното разрешаване. Формално псевдосплотеността е негативно явление, доколкото тя забавя процеса на изработване на груповата култура, но нейното наличие може да изиграе важна положителна роля, доколкото групата придобива първичен опит за анализ и преработка на възникващите трудни ситуации. Незавсимо от наличието или от отсъствието на псевдосплотеност, първата Ф. Р. П. Г. като цяло се характеризира с пасивно, зависимо поведение на пациентите и с високо ниво на напрежението в групата. В литературата тази фаза преди всичко получава названия като „фаза на ориентация и зависимост” (фаза ориентации и зависимости), „фаза на псевдоинтеграция” (фаза псевдоинтеграции), „фаза на пасивна зависимост” (фаза пассивной зависимости), „фаза на напрежение” („фаза напрежения”), „фаза на търсене на смисъла” (фаза поиска смысла”), „фаза на регресивността” (фаза регрессивности”), „фаза на неувереността” („фаза неуверенности”).

Втората Ф. Р. П. Г. също се характеризира с високо ниво на напрежение, но, за разлика от първата фаза, където напрежението се съпровожда от пасивността на пациентите, тук тяхното поведение става по-активно, по-заредено афективно, със скрита или явна агресия по отношение на психотерапевта. Започва борба за лидерство, за място в групата, изострят се вътреличностните конфликти, ясно се разпределят ролите, расте съпротивата (сопротивление).  Важна съставляваща в тази фаза е наличието у пациентите на агресивни чувства към психотерапевта, който се възприема или като непрофесионално работещ, или като хладен, безразличен човек, който не иска да помогне на групата и демонстрира своята откъснатост, отстраненост от нея. Групата обаче далеч невинаги и не веднага открито показва своите чувства към психотерапевта, доколкото го разглежда като формален лидер, като официално лице, което не може да бъде критикувано и към което е забранено да се проявяват агресивни чувства. В този случай в качеството на обект на приложение на агресивните чувства може да бъде избран някой член на групата или терапевтичния метод, без психотерапевтът да бъде отнасян към него. Главните теми през този период са откритото изразяване на чувствата към психотерапевта, обсъждане на актуалната ситуация в групата, съпоставката на възгледите и на позициите на нейните участници, в частност по отношение на очакванията на пациентите и на по-нататъшното функциониране на групата.  Единствено отктитата конфронтация (конфронтация) на групата с психотерапевта може да помогне да се излезе от тази ситуация, като съществено значение има и конфронтацията със собствените чувства, доколкото откритото изразяване на чувствата по отношение на психотерапевта, от една страна, се явява предпоставка за развитие на истинска сплотеност, а от друга — вече в този период създава благоприятни условия за разкриване и за анализ на много значими за пациентит проблеми, като търсенето на подкрепа, зависимост и самостоятелностн, на подчинението и доминирането, отговорността, съперничеството, взаимоотношенията с авторитетите (в това число и с родителите), атрибутиране на негативните емоции и т.н. Много от тези проблеми се пренасят от болните върху психитерапевта и изходът от тях и частичната им преработка може да бъде осъществена вече на тази фаза за сметка на анализа на взаимоотношенията с психотерапевта. В групата, преминала през фазата на псевдосплотеността, конфронтацията с лекаря и откритото изразяване на емоциите протичат по-спонтанно и интензивно. Възможно е това да е свързано с вече наличният опит по отношение на анализа на груповата ситуация, с изразяването на негативните чувства без „катастрофални” («катастрофические) последици, а също така с по-високото ниво на напрежение в групата, доколкото у пациентите възниква усещане, че психотерапевтът не само сам нищо не им предлага, но и не подкрепя, а напротив — критикува техните начинания.

В рамките на тази фаза се разгръща широка дискусия, същността на която се заключава в това, че, по мнение на редица автори, конфронтацията на групата с психотерапевта се явява изключително травматична за пациентите, води след себе си неимоверен ръст на напрежението, покачва тревогата, ето защо директната конфронтация трябва всячески да се избягва. Спонтанната конфронтация на групата с психотерапевта далеч невинаги носи изразен характер, при това, ако психотерапевтът заеме позицията на внимателен, доброжелателен, разбиращ консултант, недирективно насочващ активността на групата, то конфронтацията може изобщо да се избегне. Указаната позиция на психотерапевта обаче, разбирана и възприемана адекватно от пациентите, се формира единствено в процеса на групова динамика (групповая динамика), според степента на развитие и на структуриране на групата. Колкото и правилно да се държи психотерапевтът, неговото поведение, поради спецификите на груповата психотерапия (като метод, при който основен инструмент за въздействие не е толкова психотерапевтът, а групата), първоначално винаги ще се различава от очакванията на пациентите. На тази фаза става дума не толкова за конфронтация с психотерапевта, колкото за конфронтация на пациентите с техните собствени очаквания, чувства, конфликти и проблеми. Опитът показва, че усилията да се избегне тази фаза, игнорирането на изброените явления, водят до намаляване на психотерапевтичния потенциал на групата, на нейната активност, спонтанност и на самостоятелността на пациентите, до изопачаване на груповия процес и неговото превръщане в най-добрия случай в индивидуална психотерапия (индивидуальная психотерапия) в група, а също така и до възприемане от психотерапевта на директивна позиция. Освен това, често така се провокира и преждевременна, психотерапевтично безрполезна (а понякога и вредна) концентрация на вниманието на групата върху един от участниците (търсене на „изкупителна жертва’/ «козла отпущения»).  Конфронтацията с психотерапевта е по-ефективна за развитието на групата (и по-малко травматична за пациентите), доколкото способства за изработване на груповите норми в по-кратки срокове, позволява на групата да придобие за сметка на психотерапевта опит в преодоляването на сложни ситуации и на страх от негативни емоции. Именно изрзяването и вербализацията (вербализация) на негативните емоции представляват за пациента особена трудност, те го блокират, доколкото болните се страхуват да се превърнат от субект на агресия в неин обект. Ето защо далеч по-малко травматично за пациентите е придобиването на опит с материал, при който обект на негативните чувства е психотерапевтът, който освен това е способен да демонстрира конструктивен начин за изход от подобна ситуаиця. Напрежението в тази фаза трябва напълно да се контролира от психотерапевта и да се определи като общогрупова ситуация, но и като породено от индивидуалните особености на членовете на групата и на самия психотерапевт, а и на неговия професионален опит. От степента на интензивността на фазите и на конструктирвността на нейната преработка в голяма степен зависи по-нататъшният психотерапевтичен потенциал на групата. Недостатъчната преработка на тази фаза, още повече — нейното игнориране, съществено влияят на хода на груповия процес и периодично могат да блокират груповата активност, особено при появата в групата на нови, по-сложни и напрегнати проблеми. За завършек на този период се смята откритото изразяване на чувствата към психотерапевта и анализ на техните причини. В литературата тази фаза се обозначава като „фаза на изразяване на агресивността” (фаза растормаживания агрессивности), фаза на борбата (фаза борьбы), фаза на конфликта между членовете на групата и формалния лидер (фаза конфликта между членами группы и формальным лидером), фаза на бунта в отношението към психотерапевта (фаза бунта в отношении психотерапевта).

Третата Ф. З. Р. Н. П. Г. се характеризира с процес на структуриране на групата, с консолидация на нейните норми, цели и ценности. Проявяват се активност, самостоятелност и отговорност на всеки член на групата сам по себе си, от страна на другите участници и на групата като цяло. Формира се групова сплотеност — най-важното условие за ефективността на психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа). Съвместната дейност по разрешаването на кризисната ситуация, при която повечето пациенти изпитват сходни чувства и са разрешавали по сходен начин, съвместното изработване на груповите норми, правят по-естествен за пациента процеса на приемане на „груповата култура” (групповая культура). По този начин, у болния се развива чувство за принадлежност към групата, на отговорност за нейната работа. В отговор пациентът получава признанието на групата, което оказва влияние на степента на самоуважение и на себеприемане на самите пациенти. От своя страна, това повишава привлекателността на групата за всеки отделен пациент и способства за по-нататъшното развитие на груповата сплотеност. В литературата тази фаза се нарича фаза на развитие на сплотеността („фаза развития сплоченности»), фаза на развитие на сътрудничество („фаза развития сотрудничества»), фаза на изработване на груповите норми («фаза выработки групповых норм»), фаза на взаимно разпределение на функциите («фаза взаимного распределения функций»).

Четвъртата Ф. З. Р. Н. П. Г. представлява сама по себе си фазата на активно работещата група. Възникналите в предишната фаза сплотеност, заинтересованост на участниците един към друг, емоционалната подкрепа (эмоциональная поддержка), искреността, спонтанността, създават възможност за развитие на процеса, насочен към решаване на същинските психотерапевтични задачи. За този период е характерно взимането на решения и използването на придобития опит в извънклинични ситуации. В литературата тази фаза се обозначава като „работна фаза” (рабочая фаза), „фаза на развитието” (фаза развития), „фаза на целенасочената дейност” (фаза целенаправленной деятельности), „фаза на промяна на отношенията и нагласите” (фаза изменения отношений и установок), (фаза на изработване на новите ценности) (фаза выработки новых ценностей).

В зависимост от спецификата на конкретната група, указаните фази могат да имат различна продължителност, но като цяло първите две обикновено обхващат от 20 до 30% от времето на работа в психотерапевтичната група.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s