365 дни на психотерапията: 134 – Психотерапия на детски аутизъм с участието на деца-котерапевти

От клинична гледна точка, ранният детски аутизъм, аутистичният синдром, синдромът на Канер (синдром Каннер, лат. autismus infantum) е едно от най-тежките нарушения на развитие. Поведение на децата с ранен детски аутизъм се отличава с безразличие или защитна реакция по отношение на «нормалните” предложения за контакт, за общуване, с напрегнато-страхливо придържане към определени всекидневни порядки и процедури; с едностранни, самостимулирани практически подходи, с недостатъчно развитие на средствата за изразяване, на комуникацията (реч, мимика) и с липса на готовност за практическите изисквания на живота. Всичко гореизброено е концентриран израз на социално-афективната и познавателната (логическа) незрялост Miller В., 1982). Според представителите на неврофизиологичната концепция (Rimland В., 1964) изброените прояви могат да се квалифицират на първо място като проява на централно нарушение в процеса на обработка на дразнителите на нервната система. Обратното, психологията на подсъзнанието (Bettelheim В., 1977) подчертава значението на неправилното отношение на майката към детето в ранното детство като съществена причина за възникващите разстройства. Понастоящем повечето изследователи признават полиетологичността на ранния детски аутизъм, макар че същността на синдрома остава неясна.

При разработването на своя модел за лечение на деца с ранен детски аутизъм, най-близък до хуманистичното и поведенческото направление в психотерапията, Л. С. Железняк, И. Б. Карвасарская, Н. Е. Марцинкевич (същите, 1993) изхождат от редица положения, които могат да бъдат формулирани по следния начин. Индивидът постоянно се намира в процес на развитие, като чисто човешките функции се развиват в съответствие с групово-динамичния опит (Амон, Ammon G.)), който се натрупва в течение на живота, като най-голямо значение има опитът от ранното детство. Развитието се смята за достъпно за терапевтично въздействия на всеки етап от живота и независимо от формите на неговото протичане. Авторите също така разбират човека като цяло, което включва здрави и болни части. Предполага се, че наличието на потенциала за здраве присъства у всеки човек. В разбирането на човешкото поведение личностната интерпретация (интерпретация) на събитията е най-важна. Отчита се, че поведението на индивида се определя от съвместното въздействие на три фактора: наследственост, среда и личностна активност (Олпорт (Allport F. Н.)). Голямо значение се придава на волята на самия човек и предвид това разбиране, той се приема за активен участник в терапевтичния процес. Авторите, както и повечето хуманистично-ориентирани психотерапевти, предполагат, че най-силен в човека е мотивът за самореализация или за максимално развитие на личностния потенциал.

Основната задача на психотерапевта се състои оттук не в това да отстрани симптома като „мишена”, а в търсене на контакт със здравите елементи на личността, на тяхната активация, която води до развитие на общия потенциал на личността като цяло. За постигане на целите на терапията може да отговаря цялото поле на социалните взаимодействия на болния, а задача на психотерапевта, работещ в това направление, става по-скоро създаването около пациента на социално активна среда. Новото в своя подход авторите виждат в прилагането на практика на принципа „терапия чрез среда плюс терапия на средата” (терапия средой плюс терапия среды», която се заключава в това, че терапевтичното въздействие както върху пациента, така и върху неговото най-близко обкръжение се осъществява чрез една социално активна среда, специално моделирана от психотерапевта. В практиката на детската психотерапия (детская психотерапии) този метод за лечение въвежда ефективното използване на средовото моделиране с включването на връстници на пациента, които играят ролята на фасилитатори на корекционния процес. Самият психотерапевт встъпва в качеството си на агент на промяната (катализатор), който задейства този процес, а впоследствие го контролира и наблюдава.

При децата с тежки психични заболявания и с ранен детски аутизъм в частност, проблемите свързани с  функционирането в социума се проявяват особено ярко. Грубият дефицит в общуването, както първично биологично определена, така и вторично, социално обусловена, води до недоразвитие на социалната адаптация и на личността като цяло. Според авторите, осигуряването на общуване (запълването на „комуникативния резервоар”/ коммуникативного резервуара) и най-вече неговия емоционален компонент) е важно за такива деца. Освен това, комуникативните навици като база за хармоничното развитие на личността най-успешно се формират, когато на детето се предостави възможност да се обучава да взаимодейства на основата на собствения си опит при оказана специализирана подкрепа и такава от най-близки. Сформираната от психотерапевта среда по своите параметри трябва да бъде максимално близка до естествената.

В съответствие с тези представи, авторите разработват методологична схема за поетапна корекция и за активизация на социалното функциониране на деца с ранен детски аутизъм и с други психични заболявания.

1-ви етап — индивидуални занятия. Този етап е необходим на децата, намиращи се в най-тежко състояние с отсъствие на комуникативни навици и с отказ от общуване в каквато и да било форма. Основната задача на психотерапевта е да предизвика у детето чувството за „удоволствие от общуването” («коммуникативное удовольствия»). Тази цел може да бъде достигната като се снеме акцента от регламентиращата и информационна функция на комуникацията и като се използва съхранената, здрава част на личността. На този етап на детето се позволяват всякакви прояви на поведение, освен животозастрашаващи такива.

2-ри етап — занимания в малка (2-3 души) корекционна група. Всички без изключение деца със синдрома на ранния детски аутизъм преминават този етап, като режимът им е щадящ по отношение на предявяваните към тях изисквания. На този етап в терапевтичния процес с права на котерапевти (котерапевты) се включват връстници на пациента, които са способни да демонстрират по-зрели форми на игрова дейност, притежават добри комуникативни навици и изразени емпатични умения. Тук главната задача е да се постигне безконфликтно взаимодействие с връстниците и заинтересовано (поне под формата на наблюдение) отношение към тях.

3-ти етап — заниманията в смесена корекционна група (от 6 до 15 човека) —  е най-основният и най-продължителният в психотерапевтичния процес. Отворените и хетерогенни по възрастови и нозологични параметри групи обединяват деца с различни гранични състояния и социални поведенчески девиаци. В ядрото на колектива обаче възрастовите различия са сведени до минимум. Изключение се явяват децата с тежки психични заболявания (ранан детски аутизъм в частност), които съзнателно се  насочват в групи с по-големи и по-малки от тях, изхождайки от т.н. „принцип на нарещното движение” (принцип встречного движения». Осъществяването на практика на този принцип се заключава в това, че в началото на занятията децата в най-тежко състояние от гледна точка на развитието на комуникативните им навици, биват отделяни максимално от групата на децата от основното ядро по критерий възраст. Това е обусловено от факта, че максимално отличаващите се по възраст деца предявяват едно към друго максимални изисквания, което отслабва страха и тревогата при организацията на комуникацията. Когато децата с ранен детски аутизъм развият в известна степен навиците си за общуване и демонстрират подобрение в състояниято си, те се привеждат в група, в която възрастта на участниците е по-близка до тяхната възраст. Предполага се, че на заключителните стадии на психокорекционната работа детето със синдрома на ранния детски аутизъм ще може да изгражда адекватни взаимоотношения със своите връстници и да отговаря на предявените изисквания в общуването, без да изпитва при това чувства на тревога и дискомфорт. Основната задача на този етап е да се осъществи преход от самостоятелна предметна игра в присъствието на други деца към игра заедно с тях. Отсъствието на реч или минималната речева активност при децата с тежки разстройства, както показва практиката, не е непреодолимо препятствие.

4-ти етап — занимания в открита социална среда. Те често се провеждат паралелно със занятията от 3-тия етап и включват в себе си посещения на театри, музеи, екскурзии в града, туристически походи и участия в летни лагери. Основна цел на този етап е закрепването на навиците за самостоятелно взаимодействие с околния свят.

Всяко дете посещава занятията 1-2 пъти седмично в продължение на цялата учебна година, понякога дори няколко години подред. Продължителността на едно занятие е около 1 час и половина. Поведението на психотерапевта на всички етапи на психотерапевтичния процес е недирективно, въздействието се осъществява на основата на емпатичната комуникация. Особено внимание през цялата работа специалистите отделят на подбора на участниците в терапевтичните занятия. При него са важни не толкова биологичната възраст и нозологичните параметри, а по-скоро личностните особености и нивото на социална зрялост на пациента.

Участниците в психокорекционния процес се подбират, като се отчита тяхната принадлежност към четири основни групи: 1) децата с тежки хронични психични заболявания (преимущественно с ранен детски аутизъм) представляват основната група, към която се насочват терапевтичните усилия; 2) децата с погранични разстройства и с незначителни поведенчески нарушения представляват група, която в хода на психокорекционния процес не просто се явява „игрова среда” (игровая среда) за децата с тежки психични заболявания, но и на първо място решава собствените си проблеми в рамките на традиционно разбираната игрова терапия; 3) децата с разстройства на социалното поведение взимат участие в психокорекционната работа както с цел нормализация на собствените поведенчески прояви, така и на по-късните етапи, в качеството им на помощници; 4) здравите деца-котерапевти са ядрото на психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа). Децата-котерапевти участват в работата на доброволни начала, осъзнато, в качеството им на помощници, имат опит в тренингите (тренинги) за общуване и притежават такива необходими качества като емпатия (эмпатия), наблюдателност, активност и креативност. Според авторите на метода едновременното присъствие в групата на деца от четирите посочени категории позволява също така да се моделира среда, максимално близка до естествената (микромодел на социума) и с голяма степен на вероятност да се прогнозира поведението на децата в отвореното общество.

Оценката на резултативността се провежда в три направления: наблюдение на лекуващия лекар, отзиви на родителите и независима експертна оценка на психолога. Опитът в работата показва достатъчно висока ефективност на предложената методологична схема. Положителен резултат при децата с тежки хронични психични заболявания, по правило, е активизацията и нормализацията на взаимодействието с обкръжението по пътя на намаляването на тревогата и страха при изграждането на комуникацията и, като резултат, повишаването на личностния потенациал изобщо. Следствия от заниманията за останалите участници в психокорекционния процес в групата са формирането на положително отношение към себе си и околните, усилването на активността и креативността чрез разширяване на границите на приемане на собствените си прояви и тези на околните.

Като изхождат от разбирането на човека като цялостно биопсихосоциално образувание, авторите признават, че на всички етапи най-продуктивна е комплексната работа по биологичната, психологическата и социалната корекция. Предложената методика е само един от възможните варианти за използване на психотерапията в системата на лечение на деца с ранен детски аутизъм.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s