365 дни на психотерапията: 124 – Психологически основи на психотерапията

Развитието на съвременната научна психотерапия се осъществява на основата на различни теоретични подходи, на базата на анализ и обобщение на резултатите от емпиричните изследвания на клиничните, психофизиологични, психологическите, социално-психологичните и други аспекти в изучаването на механизмите и ефективността на психотерапевтичните намеси (психотерапевтические вмешательства). Без да се подценява значението на клиничните основи на психотерапията, трябва да се подчертае, че психологичните основи на психотерапията имат особено значение, доколкото и обектът на нейното въздействие (психиката) и средствата за въздействие (клинико-психологичната намеса) представляват сами по себе си психологически явления, т.е. психотерапията използва психологически средства за въздействие и е насочена към постигане на определени психични изменения.

Значимостта на теоретичните и, преди всичко, на психологичните основи на психотерапията, също така се определя от разпространението през последните години на множество най-разнообразни методи, които достатъчно широко се използват в психотерапевтичната практика, но при това невинаги имащи съответна теоретична база. Дори при налична обосновка на метода с определена теоретична концепция, тя невинаги се осознава напълно от професионалните психотерапевти.

Именно теоретичните представи, които разкриват съдържанието на понятието „норма” и „отклонение” („дефект”, „патология”), определят обаче характера и спецификата на психотерапевтичните въздействия и позволяват тяхното целенасочено и осъзнато осъществяване, а също така създават база за професионалната подготовка на психотерапевтите. В медицината съществува ясно съответствие между представите за норма и патология и системата за въздействие (лечение), която логично произтича от тези представи. В психотерапевтичната практика обаче такова съответствие не се наблюдава винаги, а в същото време единствено разбирането на общите подходи, наличието на точни представи за теоретичната основа, на базата на която се осъществяват психотерапевтичните въздействия, създават условия за ефективна психотерапевтична практика. И това е един от най-съществените проблеми на съвременната психотерапия в Русия, доколкото тази ситуация възпрепятства както създаването на ефективна система за подготовка на психотерапевтите, така и осъществяването на психотерапевтичната практика.

Психотерапията като научна дисциплина трябва да има свои теория и методология, собствен категориален апарат и терминология, всичко онова, което характеризира една самостоятелна научна дисциплина. Разнообразието от направления и терчения, на школи и конкретни психотерапевтични методи, основани на различни теоретични подходи, води обаче до това, че понастоящем не съществува дори дно единно определение (за психотерапия – бел. прев.), а броят на психотерапевтичните методи надхвърля 500. Едни от тях ясно определят психотерапията като сфера на медицината, други акцентират вниманието на психологическите аспекти. При това следва да се отбележи, че в родната традиция психотерапията се определя преди всичко като метод за лечение, а в чуждестранната в по-голяма степен се подчертават нейните психологични аспекти. В качеството на пример за медицинския подход към разбирането на психотерапията може да се приведат следните определения, които задължително включват понятия като лечебни въздействия, болен, здраве или болест. Тук психотерапията се разбира като „система от лечебни въздействия върху психиката и чрез психиката на човешкия организъм” (система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека) „специфична ефективна форма на въздействие на психиката на човека с цел осигуряване и запазване на неговото здраве” («специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья), „процес на лечебно въздействие върху психиката на даден болен или на група болни, който обединява лечение и възпитание” („процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание”) и т.н.

Определенията, които в голяма степен се фокусират върху психологическите подходи, включват понятия като междуличностно взаимодействие, психологически средства, психологически проблеми и конфликти, когнитивни процеси, отношения, нагласи, емоции, поведение и др. Психотерапията е „особен вид междуличностно взаимодействие, при който на пациентите се оказва професионална помощ чрез психологически средства при решаването на възникващи у тях проблеми и затруднения с психичен характер” („особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера”), „средство, което използва вербални методики и междуличностни взаимоотношения с цел да помогне на човека в модифицирането на отношенията и поведението му, които интелектуално, социално или емоционално се явяват негативни („средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными”), „персонализирана техника, която представлява нещо средно между техника за планирана промяна на отношенията, чувствата и поведението на човека и познавателен процес, който за разлика от всеки друг поставя човека лице в лице с неговите вътрешни конфликти и противоречия” («персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека и познавательным процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями») и т.н. В качеството му на определение, което е достатъчно общо, но в известна степен обединява тези два подхода, може да се приведе определението на Кратохвил (Kratochvil S.): „Психотерапията представлява сама по себе си целенасочена оптимизация на нарушената дейност на организма с психологически средства” («Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».)

В определенията, които условно можем да наречем медицински, психотерапията се разглежда като форма на въздействие върху психиката (и чрез психиката на организма), т.е. подчертава се обектът на въздействие. Психологическият подход, от своя страна, акцентира вниманието не толкова върху обекта, колкото върху средствата за въздействие. И двете позиции са обясними. От една страна, психотерапията дословно означава лечение на душата (от гръцки език psyche — душа, therapeia — лечение), което посочва обекта на нейното въздействие. От друга страна, в руския език сходните по словообразуване термини (например физиотерапия, фармакотерапия и пр.) обръщат внимание не на обекта, а на средствата за въздействие (фармакотерапията е лечение с медикаментозни средства). В този случай терминът „психотерапия” означава лечение чрез психологически средства. Остава да се надяваме, че процесът на разивтие на психотерапията като научна дисциплина ще позволи да се уточни и нейното определение. Трябва да се обърне внимание обаче, че понятието „въздействие” неизменно присъства в най-разнообразните определения на психотерапията.

Психотерапевтичното въздействие е вид клинико-психологична намеса (интервенция), което се характеризира с определени цели, със съответстващи на тези цели средства за въздействие (методи), функции, теоретична обосновка, емпирична проверка и професионални действие. Очевидно е, че теоретичната обоснованост е основна характеристика на клинико-психологическата (психотерапевтична) интервенция, доколкото именно теоретичният подход определя целите и средствата, характера и спецификата на психотерапевтичното въздействие.

В качеството на теоретична основа на психотерапията встъпва научната психология, психологическите теории и концепции, които разкриват психологическото съдържание на понятията „норма” и „патология” и формиращи определена система от психотерапевтични въздействия. Концепцията за нормата е представа за здравата личност, т.е. психологическа концепция, която определя основните детерминанти на развитието и функционирането на човешката личност. Концепцията за патологията е концепция за личностните нарушения, концепция за произхода на невротичните разстройства, която ги разглежда в рамките на съответстващите им представи за нормата.

При цялото това разнообразие от психотерапевтични подходи се разграничава три основни направления в психотерапията — психодинамично, поведенческо и „опитно” (опитное) и съответно три основни направления в психологията (психоанализа, бихевиоризъм и екзистенциално-хуманистична психология), като всяко от тях се характеризира със свой собствен подход към разбирането на личността и на личностните нарушения, както и на логически свързаната с тях система на психотерапевтичните въздействия. Различните направления в психотерапията не са просто различни модели на психологическа намеса, но и различни психологически теории, различни концепции за личността, които бидейки основани на определени философски подходи със свой собствен възглед за природата на човека и пътя за нейното разбиране, оказват влияние не само на психотерапевтичната практика, на практиката на психичната намеса, но и на други видове човешка дейност  (вж Динамично направление в психотерапията/ Динамическое направление в психотерапии, Поведенческа психотерапия/Поведенческая психотерапия, Хуманистично (екзистенциално-хуманистично, опитно) направление в психотерапията/ Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии).

Психодинамично направление (Психодинамическое направление). В рамките на психодинамичния подход, изхождайки от представите за организацията и за механизмите на функциониране на психиката и на възникване на неврозите, е разработен лечебен метод, в който се съблюдава ясното съответствие не само между психологическата концепция на психоанализата и теориите за психоаналитичната психотерапия, но и по отношение на практиката на психоанализата.

Психологическата концепция, концепцията за личността в психоанализата представлява сама по себе си реализация на психодинамичния подход, който предполага разглеждане на психичния живот на човека и на неговата психика от гледна точка на динамиката (взаиимодействия, борби, конфликти) на нейните компоненти (различни психични феномени, различни аспекти на личността) и тяхното влияние върху психичния живот и поведението на човека. В качеството на основна детерминанта на личностното развитие и поведение тук се разглеждат безсъзнателните психични процеси, които встъпват в качеството им на движещи сили, определящи и регулиращи поведението и функционирането на човека. Като цяло, психичният живот на човека се разглежда като израз на безсъзнателните психични процеси. Безсъзнателното съдържа в себе си инстинктивните желания, първичните, вродени, биологични влечения и потребности, които заплашват съзнанието и се изтласкват в областта на безсъзнателното. Инстинктите се разбират като подбудителни, мотивационни сили на личността, като психически израз на импулсите и стимулите, произхождащи от организма (и в този смисъл биологични), като психичен израз на състоянието на организма или на потребностите, които са го довели до неговото състояние. Целта на инстинкта е да отслаби или да отстрани възбудата, да удовлетвори потребностите чрез определено съответстващо на тази цел поведение. Тази вътрешна стимулация според Фройд (Фрейд, Freud S.) е източник на психична енергия, която обезпечава психичната активност на човека (в частност неговата поведенческа активност). Поради това инстинктивните желания на човека се разглеждат като мотивационни сили, т.е. мотивацията на човека е насочена към удовлетворяване на потребностите на организма, към намаляване на напрежението и възбудата, породени от тези потребности.

Разглеждайки проблема за организацията на психиката и този за личността, Фройд създава два модела: топографски (топографическая модель) (нива на съзнанието/уровни сознания) и структурен модел (структурная модель) (личностни структури/личностные структуры). Според топографския модел в психичния живот на човека могат да се разграничат три нива: съзнание (това, което се осъзнава от човека в даден момент), предсъзнателно (това, което не се осъзнава в дадения момент, но много лесно може да бъде осъзнато) и безсъзнателно (това, което не се осъзнава в дадения момент и практически не може да бъде осъзнато от човека самостоятелно, то включва инстинктивните импулси, преживявания, спомени, изтласкани в безсъзнателното като заплащващи съзнанието). По-късен модел на на личностната организация е структурният. Според този модел личността включва три структури, три инстанции: Ид (То/Оно), Его (Аз/Я) и Супер-Его (Сверх-Я). Ид се явява източник на психична енергия, той действа в безсъзнателното и включва базалните инстинкти, първичните потребности и импулси. Ид действа според принципа на удоволствието, т.е. се стреми към незабавно намаляване на напрежението. Егото (разумът) насочва и контролира инстинктите, осъществява анализ на вътрешните състояния и на външните събития и се стреми да удовлетвори потребностите на Ид, като отчита изискванията на външния свят. Супер-Егото е моралният аспект на личността, съвестта и идеално Аз. Той се формира в процеса на възпитание и на на социализация на индивида чрез интернализация на социалните норми, на ценностите, на стереотипите на поведението и осъществява контрол върху поведението на човека (самоконтрол). По този начин Ид се стреми към незабавно отслабване на напрежението и не е съгласуван с реалността, Супер-Егото възпрепятства реализацията на тези желания и се стреми да ги потисне (съгласно морално-етичния принцип), а Егото, обратно, способства за осъществяването на желанията на Ид, но се стреми да ги съгласува с реалността,  с изискванията и ограниченията на социалната среда (съгласно принципа на реалността), като така става свооебразна арена на борба на първичните потребности (Ид) и моралните норми, правила, изисквания, забрани (Супер-Его). Следствие от силния натиск на Егото е тревогата като сигнал за опасност, който съпровожда определено ниво на напрежение. Тя е функция на Егото и го предупреждава за надигащата се опасност, за заплаха, тя помага на личността да реагира в подобни ситуации по безопасен, адаптивен начин. Фройд разграничава три типа тревога: обективна или реалистична (свързана с въздействието на външния свят), невротична (свързана с въздействията на Ид) и морална (свързана с въздействията на Супер-Егото). Невротичната тревога по своята същност е страх от наказание за неконтролируемото провление на потребностите на Ид и възниква в резултат на въздействието на импулсите на Ид и на опасността, че те ще бъдат осъзнати, но няма да могат да бъдат контролирани. Тревогата предизвиква и активизира защитните механизми — определени прийоми, използвани от Егото и насочени към снижаване на напрежението и тревогата. Функцията на защитните механизми се заключава в това да не се допусне осъзнаване на инстинктивните импулси, да се предпази Егото от тревогата. Те са неосъзнати и пасивни, в значителна степен изкривяват реалността и са насочени навътре — към намаляване на тревогата. Като цяло, действието на защитните механизми е неефективно, тъй като те са насочени не към активното преобразуване и към преработката на конфликтите и проблемите, а единствено към тяхното изтласкване в безсъзнателното, към „изтриването” им от съзнанието. Затова тревогата намалява само за кратко и поддържането на тревожността може да доведе до развитие на невротично състояние.

Централното съдържание на общата концепция за психичния произход на неврозите в рамките на психоанализата се явява представата за невротичния конфликт. Фройд разглежда невротичния конфликт като „преживяване, възникващо в резултат на сблъска в крайна сметка на две несъвместими тенденции, които действат едновременно като мотиви, които определят чувствата и поведението.” Според Фройд по своята същност неврозата е конфликт между безсъзнателното и съзнанието. „От самото начало ние забелязваме, че човек се разболява заради конфликта, възникващ между изискванията на инстинкта и вътрешното съпротивление, което се поражда вътре против този инстинкт”. Съзнателните компоненти — това са нормите, правилата, забраните, които съществуват в обществото и които се явяват елементи на Супер-Егото. Безсъзнателният компонент — това са първичните, инстинктивни потребности и влечения, които съставляват съдържанието на Ид. Изтласкани в безсъзнателното, те не губят своя енергетичен потенциал, а напротив — запазват го и дори го усилват, а по-късно се проявяват или в социално приемливи форми на поведение (чрез сублимация), а ако това е невъзможно или недостатъчно — то под формата на невротични симптоми. Така неврозата се явява следствие на конфликта между безсъзнателното (което се образува от изтласканите под влиянието на моралните норми, правила, забрани, изисквания първични биологични потребности и влечения, преди всичко със сексуален и агресивен характер) и съзнанието. Трябва да се отбележи обаче, че различните представители на психоанализата по различен начин разбират безсъзнателното и следователно — съдържателната страна на невротичния конфликт.

Изхождайки от такова разбиране на природата на невротичните разстройства, основната задача на психотерапията в рамките на психоанализата се състои в осъзнаването на безсъзнателното. Задачата на психотерапевта-психоаналитика е да разкрие и да преведе в съзнанието безсъзнателните тенденции, влечения и конфликти, да способства осъзнаването. На тази задача е подчинен и самият ù метод. Психоаналитикът изгражда процеса така, че да облекчи проявата и разбирането на безсъзнателното, като се основава на теоретичните представи на психоанализата за начините и пътищата за неговото изразяване. Това и определя съдържанието на процеса, степента на неговата структурираност, стратегията и тактиката на психотерапевта, неговата роля, позиция, ниво на активност, интензивност, честота на сеансите и др. Според психологическите представи на психоанализата, безсъзнателното намира своя израз в свободните асоциации (свободные ассоциации), в символните прояви на безсъзнателното, в преноса (перенос) и съпротивата (сопротивление). За да спомогне за достигането на осъзнаване (осознание), психоаналитикът подлага на анализ именно тези психични феномени. Поведението на психоаналитика е детерминирано също така от теоретичните представи за преноса (като проекции) и за неговата роля в процеса на психоанализа (като начин за проектиране на миналите значими отношения на пациента в плоскостта на психотерапевтичното взаимодйствие). Именно тези психологически представи определят особеното внимание на психоанализата към преноса. За да създаде условия за пренос, психоаналитикът се придържа към определена стратегия на поведение: държи се емоционално неутрално, създавайки така условия за проекции.

Изброените психични феномени (свободни асоциации, символни прояви на безсъзнателното, пренос и съпротива) се подлагат на анализ в процеса на психотерапия. Терминът анализ предполага редица процедури (конфронтация, изясняване/прояснение, интерпретация и преодоляване/преодоление), централна от които е интерпретацията. Останалите процедури или водят към интерпретацията, или са насочени към това да я направят по-ефективна. В най-общ вид можем да определим психоанализата като интерпретиращ (тълкувателен) анализ на различни компромисни образувания на съзнанието. За Фройд само по себе си осъзнаването на причините на заболяването изпълнява особено важна терапевтична функция. Съществена също се явява обаче и интеграцията в Аза на всичко онова, което по-рано е било изтласкано и след това се осъзнава в процеса на психоанализа.

Така основното съдържание на психоанализата като психотерапевтична система е извеждането от безсъзнателното и осъзнаването (на неговия материал – бел. прев.) чрез анализ на неговите символни прояви, свободни асоциации, пренос и съпротиви. За тази цел психоанализата нагледно демонстрира обосноваността на всяка стъпка на психоаналитика с определени теоретични представи.

Поведенческо направление. Поведенческото направление в психотерапията е основано на психологията на бихевиоризма (бихевиоризм) и използва принципа на ученето (научение) за промяна на когнитивните, емоционалните и поведенческите структури. Развитието на методическите подходи в това направление в голяма степен е свързано с усложняване на традиционната бихевиористка схема „стимул—реакция» чрез въвеждане на междинни променливи — процеси, опосредстващи влиянието на външните дразнители върху поведението на човека, и отразяващи еволюцията на целите на поведенческата психотерапия от външно към вътрешно учене: от методи, насочени към изменение на отворените форми на поведение, на непосредствено наблюдаваните поведенчески реакции (основани преимуществено на класическото обуславяне (классическое обусловливание) и на оперантното обуславяне (оперантное обусловливание) до методи, насочени към изменение на по-дълбоките, затворени психични образувания (основани на теорията за социалното учене, на моделирането и когнитивните подходи). Поведенческата психотерапия, по своята същност, представлява клинично използване на теориите за ученето, формирани в рамките на бихевиоризма.

Бихевиоризмът, явявайки се психологическа основа на поведенческата психотерапия и на поведенческото направление в медицина, фокусира своето внимание на поведението като на единствена психична реалност, което и определя подхода на това направление към проблема за здравето и болестта. Здравето и болестта са резултат от онова, на което човек се е научил и от онова, на което не се е научил, като личността се разбира като придобития от човека житейски опит. Нормата в рамките на този подход е адаптивното поведение, а клиничните симптоми или личностните разстройства се разбират като неадаптивно поведение, като усвоена неадаптивна реакция. В центъра на вниманието се оказва не толкова болестта, колкото симптомът, който се разбира като нарушение на поведението. Така Волпе (Вольпе, Wolpe J.) определя невротичното поведение като навик за неадаптивно поведение у физиологично нормален иначе организъм; Айзенк (Айзенк, Eysenck H. J.) и Рахман (Рахман, Rachman S.) — като усвоени образци на поведение, които по някаква причина са неадаптивни. Адаптацията е основна цел на поведението, затова поведението, което не я осигурява, се явява патологично. Нарушенията на поведението в рамките на поведенческото напралвение са придобити, т.е. представляват сами по себе си неправилна реакция, която не осигурява необходимото ниво на адаптация.

В съответствие с тези представи за нормата и патологията, основна цел на психологическите намеси, на психотерапията в рамките на поведенческия подход се явява ученето, т.е. замяната на неадаптивните форми на поведението с адаптивни (еталонни, нормативни, правилни). Методически ученето се базира на основните психологически модели за ученето, разработени от бихевиоризма. Различните методи на поведенческата психотерапия концентрират въздействието върху отделни елементи и комбинации в рамките на традиционната бихевиористка схема „стимул-междинни променливи-реакция”. В съответствие с това в рамките на поведенческата психотерапия могат да се разграничат три подхода, свързани с три модела на учене.

Първият подход методически се основава на класическата парадигма на И. П. Павлов, на класическото обуславяне и използва схемата „S->R» и систематичната десенсибилизация (систематическая десенсибилизация) или други прийоми за редукция на симптома. В класическата схема на Павлов реакциите възникват единствено в отговор на определен стимул, т.е. на безусловен или условен дразнител. Формирането на условен рефлекс протича в условията на […] повторения. Експериментаторът въздейства върху организма с условен дразнител и го подкрепя безусловно. След редица повторения реакцията се асоциира с новия стимул, преди всичко неутрален безусловен стимул предизвиква условна реакция. Резултат от ученето в тази схема е поведението на отговор  — поведение, предизвикано от определен стимул. Подаването на подкрепление (подкрепление) в този случай е свързано със стимула (S), поради което този тип поведение, в процеса на който се образува връзка между стимулите, се обозначава като тип S учене. Като пример за такъв методически подход може да послужи методът на класическата систематична десенсибилизация на Волпе (метод классической систематической десенсибилизации Вольпе). Могат да се изброят и други феномени, свързани с името на И. П. Павлов, които се използват в поведенческата психотерапия: генерализация на стимулите, различаване на стимулите (различение стимулов (стимульная дискриминация), угасване.

Вторият подход методически се основава на оперантната парадигма на Скинър (Skinner B. F.) и използва схемата  «R->S» и различните видове подкрепления. Скинър, един от най-видните представители на бихевиоризма, показва, че въздействието на заобикалящата среда определя поведението на човека, като той разглежда в качеството на главен фактор за фомирането на човешкото поведение културата, чието съдържание се изразява в определен набор комплекси от подкрепления. С тяхна помощ може да се създава и модифицра човешкото поведение в нужното направление. На това разбиране се основават методите за модификация на поведението, които се използват не само в психотерапевтичната практика, но и например в практиката на възпитателното въздействие. Термините „инструментално учене” (инструментальное научение) и „оперантно обуславяне на поведението” (оперантное обусловливание поведения) означават, че реакцията на организма, която се формира по метода на проба и грешка, се явява инструмент за получаване на поощрение и предполага опериране със средата, т.е. поведението е функция на неговите последици. Съгласно принципа на оперантното обуславяне поведението се контролира от неговия резултат и последици. Модификацията на поведението се осъществява чрез повлияване на резултатите и последиците от него. В съответствие със схемата на оперантното обуславяне, експериментаторът, наблюдавайки поведението, фиксира случайни прояви на желателните реакции и веднага ги подрепя. Така стимулът следва поведенческата реакция, като се използва директно подкрепяне чрез поощрение и наказание. Резултат от такова ученен е оперантното учене (оперантное научение) или оперант. Тук подкрепа получава не стимулът, а реакцията на организма (R), именно тя предизвиква подкрепящия стимул, ето защо такова учене се обозначава като учене от тип R. Оперантното поведение (тип R поведение) е поведение, предизвикано от подкреплението, следващо поведението. Пример за такъв методичен подход могат да служат методи на поведенческата психотерапия като „жетонна система” (жетонная система), а също така някои видове тренинг (тренинг).

Третият подход в методическо отношение е основан на парадигмата на ученето по модели, на социалното учене (социальное научение) и използва разнообразни системи от директивната психотерапия (директивная психотерапия), целта на които се явява промената на многочислените психологически параметри, разглеждани като междинни променливи. Като цяло този тип учене е основан на представите, съгласно които човек се обучава в ново поведение не само на основание на собствения си непосредствен опит (както е при класическото и оперантното обуславяне), но и на основата на чуждия опит, наблюдавайки другите хора, чрез процесите на моделиране. Ето защо този тио учене се нарича също и моделиране или учене по модели. Ученето по модели предполага учене чрез наблюдаване и имитация на социалните модели на поведение. Това направление е свързано преди всичко с името на американския психолог Бандура (Бандура, Bandura А.), представител на медиаторния подход. Ученето по моделите протича по следния начин: а) наблюдателят вижда ново поведение, което по-рано не е било в неговия репертоар; б) поведението на модела усилва или отслабва съответното поведение на наблюдаващия; в) поведението на модела притежава функцията възпроизвеждане, т.е. може да бъде усвоено от наблюдателя. Наблюдаването на модела способства за изработването у наблюдателя на нови реакции, облекчава реализирането на придобити преди това реакции, а също така модифицира вече съществуващото поведение. Бандура разграничава три основни регулаторни системи на функциониране на индивида: 1) предшестващи стимули (в частност поведението на другите, което се подкрепя по определен начин; 2) обратна връзка (обратная связь) (най-вече под формата на подкрепления на последиците от поведението) и 3) когнитивните процеси (човек представя външните влияния и ответната реакция на тях под формата на „вътрешен  модел на външния свят”), които осъществяват контрол върху стимула и подкрепленията. Ако отново се обърнем към основната формула на бихевиоризма S->r->s->R, (където r-s или r-s-r-s … -r-s се разглеждат като междинни променливи), то очевидно, че тук решаващата роля в процеса на научаване принадежи не на подкрепянето на стимула или на реакцията на организма, а на въздействието върху междинните (медиаторни) променливи. Ученето в този случай е насочено към промяна на по-дълбоките, на скритите психично образувания. В зависимост от това какви психични процеси се разглеждат в качеството им на медиатори (това са преимуществено когнитивни и мотивационни процеси) се определят и психотерапевтичните мишени. Понастоящем голяма популярност и разпространение придобиват когнитивните подходи, които в качеството им на междинни променливи, които играят важна роля в развитието на нарушенията, се разглеждат когнитивните процеси. В качеството на пример за подобни подходи могат да се посочат Бек (Бек, Beck А. Т.) и Елис  (Эллиc, Ellis A.).

Така Бек смята, че психичните проблеми, емоционалните реакции и клиничните симптоми възникват от изопачаването на реалността, което е резултат от погрешни предпоставки и обобщения, т.е. между стимула — S (ситуация, външно събитие) и реакцията — R (неадаптивно поведение, емоции, симптоми), а в качеството на междинна променлива встъпва когнитивния компонент (съзнателната мисъл). При емоционалните разстройства причината за продължителните емоции се явява когнитивният поток, който е основан не на реалността, а на субективната оценка. Резултат от това са хипотезите, които не подлежат на никаква критична проверка и се възприемат като аксиоми, формирайки неправилни представи за света и за самия себе си — неадаптивни когниции или автоматични мисли, които изкривяват реалността повече от обичайното мислене и по правило човек не разбира тяхното съдържание и въздействието им на емоционалното състояние. Автоматините мисли изпълняват регулираща функция, но, доколкото самите те съдържат значителни изкривявания на реалността, то те не могат да осигурят адекватна регулация на поведението, което води до дезадаптация. В качеството на най-типични изкривявания или грешки на мисленето се посочват филтрирането, поляризирането на оценките, свръхмерната генерализация, обобщението, персонализацията, погрешната представа за контрола и редица други. Подчертава се, че автоматичните мисли имат индивидуален характер, но също така съществуват и специфични за определени разстройства автоматизирани мисли. Така депресията е свързана с песимистичния възглед за себе си и за бъдещето, за околния свят, с мисли за загуби в личностната сфера, тревогата — с мисли за опасност и заплаха, с това, че другите ще отхвърлят, унижават тревощия се, фобиите — с мисли за опасни събития, които трябва да се избягват, с невъзможността за общ контрол на ситуацията и т.н. Автоматичните мисли са специфични и дискретни, те са своего рода стенограма и са представени в съзнанието на човека в сбит вид. Задачата на когнитивната психотерапия е в това да намери и да разкрие изопаченото мислене и да го поправи. Човекът може да бъде обучаван да се съсредоточава върху интроспекцията и да определя как мисълта свързва ситуацията и обстоятелствата с емоционалния отговор.

Според Елис между стимула и реакцията също така се съдържа когнитивен компонент — системата от убеждения на човека. Той разграничава два типа когниции — дескриптивни, или описателни (информация за това, което човек възприема в околния свят, — чиста информация за реалност), и оценъчни (отношението към тази реалност, изразяващо се в нейната обобщена оценка, — оценъчна информация за реалността). Дескриптивните когниции са свързани с оценъчните, но връзките между тях могат да бъдат с различна степен на твърдост. Гъвкавите връзки между дескриптивните и оценъчните когниции формират рационалната система от нагласи (убеждения), а твърдите — иррационалната. Нормално функциониращият индивид се характеризира с рационална система от нагласи — със система от гъвкави емоционално-когнитивни връзки, която има вероятностен характер, която изразява по-скоро пожелание или предпочитание. На рационалната система от нагласи съответства умерена сила на емоциите. И макар понякога те да имат интензивен характер, те не държат дълго човека и не блокират неговата дейност, като така не възпрепятстват постигането на целите. Ирационалните нагласи са твърди връзки между дескриптивните и оценъчните когниции, които имат абсолютистки характер (от типа на предписания, изисквания, задължителни заповеди, при тях няма изключения). Ирационалните нагласи не съответстват на реалността както по сила, така и по качество на това предписание. Невъзможността да се реализират ирационалните нагласи предизвиква продължителни, неадекватни на ситуацията емоции, които възпрепятстват нормалното функциониране на индивида. Позицията на Елис е, че емоционалните разстройства са обусловени именно от нарушения в когнитивната сфера — от ирационални убеждения или ирационални нагласи.

Така всички съществуващи методи на поведенческата психотерапия се явяват непосредствено свързани с определени психологически теории за ученето и представляват сами по себе си тяхното практическо приложение. Поведението на психотерапевта в този случай също се определя напълно от теоретичната му ориентация: ако задачата на психотерапията се състои в ученето, то ролята и позицията на психотерапевта трябва да съответства на ролята и позицията на учителя или на техническия инструктор, който активно въвлича пациента в съвместна работа. Основната функция на психотерапевта се състои в организация ан ефективн, научно-обоснован процес на учене.

Хуманистично (опитно) направление. Това направление в психотерапията е твърде нееднородно, което намира израз и в разнообразните термини, които се използват за обозначаването му, и е свързано с традиционното включване в това направление на най-разнообразни психотерапевтични школи и подходи, които са обединени от общо разбиране за целите на психотерапията и за пътищата за постигането им. При всички тези подходи личностната интеграция, възстановяването на целостността и на единството на човешката личност се разглеждат като основна цел на психотерапията, която може да бъде постигната чрез преживяване, осъзнаване, приемане и интеграция на собствения субективен опит и на новия опит, получен в хода на психотерапевтичния процес. Далеч обаче невинаги тези подходи отчетливо приемат за своя основа хуманистичната психология. Отчитайки обаче утвърдената традиция и изразената в по-малка или по-голяма степен връзка на повечето подходи в това направление с хуманистичната психология, е целесъобразно да се използва названието „хуманистично направление”.

В основата на хуманистичната психология лежат философията на европейския екзистенциализъм и феноменологичният подход. Екзистенциализмът привнася в хуманистичната психология интереса към проявите на човешкото битие и към изграждането на човека, феноменологията — описателния подход към човека, без предварителни теоретични построения, интереса към  субективната (лична) реалност, към субективния опит, към опита на непосредственото преживяване („тук и сега”/здесь и теперь») като основен феномен в изучаването и разбирането на човека. Може също така да се открие и известно влияние на източната философия, която се стреми към обединяване на душата и тялото в единството на човешкото духовно начало. Предмет на хуманистичната психология е личността като уникална цялостна система, която е просто невъзможно да бъде разбрана по пътя на анализа на нейните отделни прояви и компоненти. Именно цялостният подход към човека като уникална личност е едно от фундаменталните положения в хуманистичната психология. Основните мотиви, движещи сили и детерминанти на личностното развитие са специфичните човешки свойства — стремеж към развитие и осъществяване на своите потенциални възможности, стремеж към самореализация, себеизразяване, самоактуализация (самоактуализация), към осъществяване на определени жизнени цели, към разкриване на смисъла на собственото съществуване. Личността се разглежда като постоянно развиваща се, като стремяща се към своето „пълноценно функциониране” (полное функционираование), не като нещо дадено ù по-рано, а като възможност за самоактуализация.

Основните принципи на хуманистичната психология могат да бъдат формулирани по следния начин: признаване на цялостния характер на природата на човека, на ролята на съзнателния опит, свободната воля, спонтанността и творческите възможности на човека, на неговата способност да изразства личностово. Най-важните понятия на хуманистичната психология са самоактуализация (самоактуализация, процес, същността на който се състои в най-пълното развитие, разкриване и реализация на способностите и възможностите на човека, актуализиране на неговия личностов потенциал), опит (опыт) (личният свят на човешките преживявания, съвкупнността на неговия вътрешен и външен опит, на онова, което човек преживява и „изживява’), организъм (като съсредоочение на целия опит от преживяванията), Аз-концепция (Я-концепция, самовъзприятие, повече или по-малко осъзната устойчива система от представи на индивида за самия него, която включва физически, емоционални, когнитивни, социални и поведенчески характеристики, конгруентност—неконгруентност (конгруэнтность — неконгруэнтность)

(степента на съответствие между възприеманото Аз и актуалния опит от преживяванията, между субективната реалност на човека и външната реалност, между Аз-реално и Аз-идеално). Важно условие за успешната реализация на потребността от самоактуализация е наличието на адекватен и цялостен Аз-образ, който отразява истинските преживявания и потребности, свойства и стремежи на човека и се формира в процеса на приемане и осъзнаване на цялото многообразие на собствения опит (отвореност към опита, «открытость опыту»). Често обаче човек се сблъсква с такива преживявания и опит, които могат в по-голяма или по-малка степен да се разминават с представите му за него самия. Способността или неспособността на човека да преработва новия опит и да го интегрира е свързаа с особеностите при формирането на Аз-концепцията му в процеса на възпитание и на социализаиця, в частност с потребността му да бъде положително приет (внимание). Отсъствието на безусловно приемане от страна на родителите формира изопачена Аз-концепция, която не съответства на онова, което се съдържа в опита на човека. Неустойчивият и неадекватният Аз-образ прави човека психически уязвим към изключително широк спектър на неговите собствени прояви, които също така не се осъзнават (изопачават се или се отричат), което задълбочава неадекватността на Аз-концепцията и създава почва за нарастване на вътрешния дискомфорт и на тревогата, които могат да станат причина за повишена психична уязвимост или за различни психични разстройства, в частност невротични нарушения

Така в рамките на този подход в най-общ вид невротичните разстройства се разглеждат като резултат от блокирането на специфични човешки потребности, например от самоактуализация, от невъзможността да се разкрие смисълът на собственото съществуване, от отчуждението на човека от самия него и от света.

Разнообразните подходи в рамките на хуманистичното направление се обединяват в своята идея за личностната интеграция, за възстановяването на целостността и на единството на човешката личност. Тази цел може да бъде достигната чрез преживяване, осъзнаване, приемане и интеграция на съществуващия опит и на новия опит, получен в хода на психотерапевтичния процес. Съществуват обаче различни представи за това по какъв начин в хода на психотерапията протича преживяването и осъзнаването на опита, които способстват за личностната интеграция. В съответствие с това  в опитното („опитное”) направление понякога се обособяват три основни подхода.

Основание за отнасянето на една или на друга конкретна школа към едно от разклоненията на „опитното направление” по същество се явяват представите за начините и за пътищата за интеграция на опита. Основното понятие в този контекст е „срещата” (встреча/ encounter) като докосване до други светове: среща с други хора, среща със самия себе си, среща с Висшето начало. Теоретична основа на първия подход е самата хуманистична психология. В качеството на основна цел на психотерапията се разглежда помощта на човека в изграждането на самия него като самоактуализираща се личност, в разкриването на смисъла на неговото собствено съществуване, в постигането на автентичност (аутентичность). Това се случва чрез развиване в процеса на психотерапия на адекватен Аз-образ, на разбиране за самия себе си и по пътя на усвояването на нови ценности. Поради това целта на психичната намеса е създаването на условия, които помагат на човека да преживее нов опит, който способства неговата личностова интеграция, да приеме и осъзнае себе си в цялото свое многобразие, да преодолее неконгруентността, да постигне ръст на автентичността и спонтанността си, да освободи скрития си творчески потенциал и способностите си за саморазвитие.

Необходимостта от създаване на условия, в рамките на които човек получава най-добри възможности за придобиване и за преработка на опита и за неговата интеграция, определя и специфичните особености на поведението на психотерапевта. Психотерапевтът от това направление последователно релаизира в хода н своята работа с пациента три основни преоменливи на психотерапевтичния процес: емпатия (эмпатия), безусловно положително отношение към пациента и собствена конгруентност. Емпатията се разбира като способността на психотерапевта да се постави на мястото на пациента, да се „вчувства” в неговия вътрешен свят, да разбере неговите изказвания по начина, по който пациентът прави това. Безусловното приемане предполага отношение към пациента като към личност, която притежава безусловна ценност, независимо от това какво поведение демонстрира последният, как то може да бъде оценено, независимо от това какви качества притежава той, независимо от това дали той е болен или здрав. Собствената конгруентност или автентичност на психотерапевта означаа истинност на поведението на психотерапевта, поведение, което съответства на тов какъв е той всъщност. Тези три параметра, описани в литературата под названието „триада на Роджърс” (триада Роджерса) са отчетливо свързани с психологическата концепция и по същество представляват сами по себе си „методически прийоми”  («методические приемы»), които спомагат в изучаването на пациента и в постигането на необходимите изменения. Хуманистичната психология под влиянието на феноменологичната традиция разглежда опознаването на другия човек единствено като процес на непосредствено обръщане към неговия субективен опит. Това определя и ролята на емпатията като метод за разбиране на другия човек. Няма смисъл да се изучават различните отделни елементи, а е необходимо да се опита да се разбере човека като някаква цялостност. Емпатията като „вчувстване” във вътрешния свят на пациента, като потапяне в неговия субективен свят, в субективния му опит, представлява сама по себе си необходим способ („метод”) за опознаване на пациента. Безусловното положително отношение към пациента от страна на психотерапевта компенсира дефицита на безусловно приемане от страна на родителите (факторът, възпрепятстващ формирането на цялостен, адекватен Аз-образ и предизвикващ несъгласуваност между Аз-концепцията и опита) създава перспектива за развитие на адекватен Аз-образ. Автентичността или конгруентността на психотерапевта показва на пациента преимуществата на откритостта, спонтанността, искреността, помагайки му да се освободи от „фасадите”. Такива отношения с психотерапевта пациентът възприема като безопасни, намалява усещането за заплаха, постепенно изчезва защитата, вследствие на което пациентът започва открито да говори за своите чувства, Изкривеният по-рано от защитните механизми опит сега се възприема по-точно, пациентът става в по-голяма степен „отворен към опита”, който се асимилира и интегрира от Аза, което способства за увеличаването на конгруентността между опита и Аз-концепцията. Нараства положителното отношение на пациента към самия него и към другите, той става по-зрял, по-отговорен и психически приспособен. В резултат на тези изменения се въстановява и придобива възможност за по-нататъшно развитие на способността към самоактуализация, личността започва да се приближава към своето „пълноценно функциониране” («полное функционирование»).Така в рамките на същинския хуманистичен подход преживяването, осъзнаването и интеграцията на опита, които способстват личностното развитие, се случват в междуличностните отношения, в процеса на взаимодействие (срещи) с психотерапевта (или с психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа).

В рамките на втория подход интеграцията на опита протича във взаимодействието (срещите) със самия себе си, с различни аспекти на собствената личност и актуално състояние. Тук се използват както вербални, така и многочислени невербални методи, които използват концентрацията на вниманието и осъзнаването на различни аспекти на («части”) на собствената личност, емоциите, телесните стимули и сензорните отговори. Също така тук акцентът се поставя върху двигателните методики, които спомагат за освобождаването на потиснатите чувства и за тяхното по-нататъшно осъзнаване и приемане.

В рамките на третия подход, интеграцията на опита протича в приобщаването (срещите) с Висшето духовно начало. В центъра на вниманието тук е утвърждаването на Аза като трансцендентален или трансперсонален опит, разширяването на опита на човека до космическо ниво, което в крайна сметка, по мнение на представителите на този подход, води към обединяване на човека с Вселената (Козмоса). Това се постига с помощта на медитацията (медитация, например трансцендентална медитация) или чрез духовен синтез, който може да се осъществява чрез различни прийоми за самодисциплина, трениране на волята и практики за деидентификация.

Така опитният подход обединява представите за целите на психотерапията като личностна интеграция, възстановяване на целостността и единството на човешката личност, което се постига в преживяването, осъзнаването, приемането и в интеграцията на опита. Тук поведението на психотерапевта, използваните от него прийоми също се определят напълно от теоретичните представи за норма и патология и от съответните им цели на психотерапията.

В подкрепа на представите за приемствеността между личностната концепция, концепцията за патологията и същинската психотерапевтична работа като условие за развитие и за разпространение на една или друга психотерапевтична система, може да се обърнем и към още една система за личностно-ориентирана (реконструктивна) психотерапия (вж Личностно-ориентирана (реконструктивна) психотерапия на Карвасарски, Ташликов, Исурина/ Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Ташлыкова, Исуриной), която представлява сама по себе си разновидност на психодинамичното направление. Тя е основана на психологията на отношенията (концепция за личността) и на патогенетичната концепция за неврозите (биопсихосоциална концепция за невротичните разстройства). В рамките на този подход личността се разглежда като система от отношения на индивида със заобикалящата го среда.

Централно място в това определение заема понятието „отношение” („отношение”), което се разбира като вътрешно субективно отношение. Неврозата в този смисъл представлява психогенно разстройство, възникващо в резултат на нарушаване на особено значими за личността отношения. Нарушенията на отношенията могат в най-общ вид да се охарактеризират като изкривявания на когнитивния компонент вследствие на неговата неосъзнатост или на недостатъчната му осъзнатост и извънредното преобладаване на емоционалния компонент, което води до неадекватност на отношението и до неговата неспособност да осигурява оптимална регулация на функционирането на личността. Разбирането на неврозата като психогенно заболяване, т.е. като заболяване, в етиопатогенезата на което се проследява психологически разбираема връзка между възникването на нарушението, клиничната картина и нейната динамика, от една страна, и особеностите на системата от отношения, личностните особености и характерът и динамиката на психотравмиращата патогенна ситуация, от друга, определят ориентацията на психотерапевтичното въздействие към корекция на личността и към реконструкция на нарушените отношения.

В рамките на трите основни направления в психотерапията съществува  разнообразие от школи, но основните теоретични подходи във всеки един от тях са общи. Едиинствено познаването на общите подходи, наличието на ясни представи за тяхната теорична основа, за психологическите концепции за норма и патология, на базата на които се осъществява психотерапевтичната намеса, могат да гарантират ефективната психотерапевтична практика и да помогнат в овладяването на основните методи и навици за практическа работа. Приемствеността между концепциите за личността и за патологията, от една страна, и същинската психотерапевтична практика, от друга, се явява задължително условие за теоретична обосновка на психотерапевтичните подходи.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s