365 дни на психотерапията: 122 – Системна семейна психотерапия

Под семейна психотерапия (семейная психотерапия) традиционно е прието да се разбира комплекс от психотерапевтични прийоми и методи, насочени към лечението на пациенти (в родната литература устойчиво се използва терминът „пациент”, а в западната – „първичен” («первичный») или „идентифициран пациент” ((«идентифицированный пациент»), т. е. носителят на симптома)) в семейството както с цел оказване на помощ на семейството, така и за оптимизиране на семейните взаимоотношения.

Понастоящем С. С. П. се смята за едно от най-широко представените, перспективни, икономически целесъобразни, терапевтично ефективни направления в семейната психотерапия (Watzlawick P., Beavin J. H., Jackson D. D., 1967; Selvini-Palazzoli M. S., 1978; Haley J., 1980; Barker Ph., 1981; Nichols M. P., 1984; Burnham G., 1991). В рамките на интегративния метод, какъвто е и С. С. П., семейството се разглежда като цялостна система. Подобно на всички живи семейства, семействата се стремят както да запазят установените вече връзки между елементите, така и да ги развият. В живата система, която се формира и запазва благодарение на ефекта на обмена на енергии и вещества в условия на неравновесие, колебанията, както вътрешни, така и външни, помагат да се достигне едно ново ниво на сложност, на диференцираност.

Така, перифразирайки допусканията в класическата термодинамика и в системния подход, може да сс каже, че семейството като жива система обменя информация и енергия с външната среда (Minuchin S., 1974; Fishman Н. С., 1981; Prigogine I., 1991). Вътрешните и външните колебания обикновено се съпровождат от реакция, която връща системата в нейното устойчиво състояние. Но когато колебанията се засилят, в семейството може да настъпи криза, трансформацията на която извежда системата на ново ниво на функциониране. Ето защо пред психотерапевта стои задачата да се настрои към системата, да улови нейните колебания, след което съвместно с нея да ги засили, за да може да ù даде импулс за изменение и да предизвика фрустрация с терапевтична цел. През цялото свое съществуване семейството преминава през естествени „кризи на развитието” («кризисы развития», Caplan G., 1964): встъпването в брак, отделянето от родителското семейство, бременността на майката, раждането на детето, постъпването на детето в предучилищни и училищни учреждения, юношеството в живота на детето, завършването на училище и направеният от детето избор на път в живота, раздялата с родителите, излизането в пенсия и т.н. Преминавайки през тези етапи, семейството се оказва неспособно да решава новите проблеми по старите утвърдени начини и това предизвиква необходимостта да се усложняват приспособителните реакции. Семейството изпълнява своите функции с помощта на определени механизми – структурите на семейните роли, на подсистемите и границите между тях. Структурата на семейните роли предписва на членовете на семейството какво те трябва да правят, как, кога и в каква последователност, встъпвайки в отношения един с друг. Повтарящите се взаимодействия водят до установяване на определени стандарти – „стандарти на взаимодействие” по Минухин (Минухин (1974), а стандартите, от своя страна, определят с кого и как да се встъпва във взаимодействие. В нормалните семейства структурата на семейните роли е цялостна, динамична и има алтернативен характер. В случаите, когато е налице невъзможност да бъдат удовлетворени потребностите на членовете на семейството в рамките на изградената вече структура, последните започват да търсят алтернативен варианти на семейните роли. В 66% от семействата, в които живеят юноши с гранични нервно-психични разстройства, се установява или структура с твърдо-установени, патологизиращи семейни роли, или отсъствието на такива. За патологизиращи ссемейни роли (патологизиращие семейние роли), Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) се смятат онези, които по силата на своята структура и съдържание оказват психотравмиращо въздействие върху членовете на семейството.

Семейните подсистеми представляват една по-диференцирана съвкупност от семейни роли, която позволява избирателно да се изпълняват определени семейни функции, да се обезпечава жизнената дейност на семейството. Даден член на семейството може да участва едновременно в няколко подсистеми – родителска, съпружеска, детска, мъжка, женска и др. Едновременното функциониране в няколко подсистеми обикновено е нискоефективно. Когато майката се кара на сина си за ниската оцена в училище и същевременно отбелязва: „Правя так, защото твоят баща е нерешителен и не иска да покаже какво означава истински мъж”, то тя неосъзнато започва да функционира в две подсистеми – родителска и съпружеска. Такова поведение води до това, че нито синът, нито мъжът възприемат критиките по свой адрес, но предприемат мерки понякога просто, за да се защитят от майката. Границите между подистемите са правила, които определят кои и по какъв начин изпълнява определени функции в семейството. В нормалните семейства те са ясно очертани и пропускливи. При твърдо определените граници комуникацията между подсистемите е затруднена, не протича обмен на информация, а при размитите – стресът, преживян в една от подсистемите, лесно ирадиира и в другите.

Основните принципи на работа на Миланския институт за семейни изследвания, основан през 1967 г. от Селвини-Палацоли (Сельвини-Палаццоли), са следните:

1) издигане на терапевтични хипотези;

2) циркулярност;

3) неутралност;

4) позитивно тълкуване на симптомите или на проблемите на пациента и неговото семейство;

До първата семейна сесия психотерапевтите, влизащи в терапевтичната група, след като изслушват членовете на семейството, издигат редица хипотези за парадоксалността на взаимоотношенията в семейството, които водят до формирането на симптоми у един на нейните членове. Циркулярността се разбира както в етиопатогенетичен („принципи за кръговата причинност”,  («принципы круговой причинности»), така и в практически план. Участниците в психотерапията биват питани един по един според техния ред в кръга, ако пациентът например казва: „Когато моята майка е намръщена, моето настроение пада”, то лекарят задава следния въпрос на останалите членове на семейството: „А Вие какво чувствате, когато майка Ви е намръщена? А Вие самата, мамо?”. Психотерапевтът запазва приетата неутрална позиция по отношение на всички членове на семейството. Симптоматиката на пациента се разглежда като начин за адаптация, поради което задачата на психотерапевта тук е да търси други начини за адаптация, които да предложи на пациента. Изхождайки от това, в С. С. П. се разграничават следните етапи:

  1. Обединяването на психотерапевта със семейството, присъединяването му към определените в неговата структура роли; 1) установяване на конструктивна дистанция – свободното разполагане на членовете на семейството; 2) присъединяване чрез синхронизиране на дишането с това на онзи член на семейството, който заявява проблема; 3) прийоми на „мимезиса” (наподобяването – бел. прев.,) (Минухин/Минухин, мимезис), пряко и непряко отражение на позите, мимиките и жестовете на участниците в психотерапията; 4) настройване към прозодичните характеристики на речта на заявителя на проблемите, на идентифицирания пациент (скорост, гръмкост, интонация на речта); 5) използване от психотерапевта в неговата реч на сказуеми, които отразяват доминиращата репрезентативна система на заявителя на проблема и на другите членове на семейството; 6) проследяване на очедвигателните реакции на участниците в психотерапията с цел потвърждаване на съответствието между словесно предявяваните проблеми и дълбинните преживявания; 7) запазване на семейното статукво, т.е. на онази структура на семейните рол, която се демонстрира на психотерапевта. Тук е възможно наличието на явен лидер, който се явява инициатор на контакта с психотерапевта и заявител на проблема: той може да се прикрива с мълчание и невербално да показва на някой от членовете на семейството, че играе ролята на посредник, който говори от името на семейството. Във всеки един от тези случаи психотерапевтът, осъществявайки присъединяване към семейството, запазва предявяваната структура на ролите до завършването на този процес.
  2. Формулиране на заявката за терапия: 1) инициаторът на контакта с психотерапевта, по правило, се обръща с манипулативна заявка към него, която се свежда до следното: „Детето ми проявява симптом. Детето ми се учи зле. Детето ми е непослушно. Направете така, че то да бъде друго.” Подобни формулировки позволяват на инициатора на контакта да се дистанцира от осъзнаваното или неосъзнаваното чувство за вина, да снеме от себе си отговорността за случващото се в семейството и да я пренесе върху детето и психотерапевта; 2) прийомите за метамоделиране и психотерапевтичните заявки помагат да се пренесе заявката от едно повърхностно, манипулативно ниво на друго ниво, на което родителите осъзнават (осознание) себе си като неефективни в родителската роля; 3) изследването на тяхната собствена неефективност като родители, провеждано от членовете на семейството, спомага за осъзнаването на тяхната неефективност и като съпрузи; 4) паралелно с формулирането на заявката, психотерапевтът изследва ресурсните състояния на отделните членове на семейството и на тях като система: „Имало ли е момент в живота Ви, когато Вие заедно сте постигнали успех? Как направите това?”. Е. Г. Ейдемилер (Э. Г. Эйдемиллер) разработва технология за формулриане на заявката за терапия: XR->UR->ZR, където X е нивото на манипулативната заявка, U —е нивото на осъзнаване на самия себе си като неефективен родител, Z е нивото на осъзнаване на своята некомпетентност като съпруг, R – ресурсните състояния на нейните отделни членове и на семейството като цяло. На етапа на формирането на заявката за терапия, се явява важно изследването на целите, които си поставя всеки член на семейството и които те искат да достигнат в хода на психотерапията. В този момент е необходимо психотерапевтичната работа да се приведе от плоскостта на изучаването на миналото към плоскостта „тук и сега” („здесь и теперь”). Екскурсът в миналото се осъществява единствено, за да се установят ресурсните състояния на членовете на семейството. Формулирането на целите на всеки член на семейството води до формиране на целите на семейството като единен, цялостен организъм.
  3. Реконструкция на семейните отношения: 1) работата на психотерапевта спомага за установяването на граници между подсистемите, за засилване на функционирането на едни и на реципрочно свързаното с това отслабване на функционирането на други подсистеми. По-рано съпрузите като цяло неосъзнато са смесвали родителския и съпружеския контекст, което ги е водило, от една страна, до неудовлетвореност от съпружеството, а от друга – до появата на проблеми или симптоми у детето. Разделянето на съпружеския и родителския контекст в процеса на психотерапия спомага за повищшаването на ефективността и компетентността на двойката както като съпрузи, така и като родители. Родителите на родителите, от своя страна, се учат да разпознават границите на своята подсистема, качеството на нейното функциониране и на мотивите, поради които те несъгласувано са прекосили вътрешните ù граници. 2) в хода на целия курс С. С. П. присъства балансираност в изследването на негативния и на позитивния опит, двуравнищна обратна връзка (обратная связь), психоскулптуриране, семейна психодрама (психодрама).
  4. Завършване на психотерапията и отсъединяване: 1) сигнал за завършването на психотерапията е постигането на формулираните цели; 2) съблюдаване на уговорените времеви рамки на контакта. След етапа на присъединяване (по правило обхваща 1-2 сеанса с продължителност по 2 часа) участниците в психотерапията уговарят времето, което ще им е необходимо за постигане на терапевтични изменения. Минималното време за реконструкция на семейните отношения е 6 часа (4 сесии), а максималното време за провеждане на С. С. П. е 16 часа (8 сесии); 3) екологична проверка – създаването от членовете на семейството на образ на тяхното бъдеще. На последното занимание на членовете на семейството се предлага да си представят своетво взаимодействие в редица бъдещи ситуации и да определят какво могат да си представят и какво не. Последващото обсъждане позволява да се определят най-ефективните начини за използване на ресурсните състояния (на членовете на семейството – бел. прев.)

 

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s