365 дни на психотерапията: 92 – Психотерапия в неврологията

В обширната литература по психотерапия насоки за целесъобразността на прилагането на психотерапевтични методи при органични заболявания на нервната система се срещат у В. М. Бехтерев (В. М. Бехтерев, 1954), Шилдер (Шильдер, Schilder P., 1938), а също така в трудове от по-късни периоди (Давиденков С. Н., 1956; Платонов К. И., 1962; Карвасарский Б. Д., 1980; Яцков Л. П., 1981, и др.).

Във връзка с трансформацията на клиничната картина на невроинфекциите все по-често се срещат такива форми на поражения на централната нервна система, които при незначителна изразеност на неврологичните нарушения се характеризират по правило със затегнато, многогодишно протичане и с резистентност към терапия. В тези условия на нарушения на коровата невродинамика от органичен тип, вторичната невротизация в качеството ù на реакция на личността на основното заболяване и съпътстващите я психогении в много случаи стават неизбежни спътници на органичния патологичен процес. Широкото внедряване в клиничната практика на електрофизиологични, контрастни рентгенологични изследвания, на компютърната томография и др. значително облекчава диагностиката на скритите, неизразени форми на редица органични заболявания на нервната система. Във връзка с това по-често от преди се появява възможност във всеки един случай да се оцени правилно съотношението между органичния и невротичния компонент при даденото заболяване и според това съотношение да се определи мястото на сомато- и психотерапията във възможно най-рационалня лечебно-възстановителен комплекс. Диагностичните трудности, недооценяването от невролозите на методите за клинико-психологично изследване често водят до неправилна интерпретация на нервно-психичните нарушения при органичните заболявания. Невротичните синдроми, обусловени от психогении, се разглеждат като прояви на деструктивен процес, вследствие на който е възможна преоценка на ролята на соматотерапията и игнориране или недооценяване на психотерапевтичните методи. Необходимо е да се подчертае особено и това, че освен лечебно значение прилагането на психотерапия в тези случаи се оказва полезно и за диференциално-диагностичното отграничаване на органичните поражения от нарушенията, възникнали психогенно. Възможни са обаче и грешки от друг тип, когато при неврозоподобните дебюти на органичните поражения на нервната система (множествена склероза, туморни образувание на главния мозък и др.), отстраняването чрез психотерапевтични прийоми на съпътстващите функционални нарушения води до късна, несвоевременна диагностика.

За ефективността на хипнотерапията (гипнотерапия) при добре поддаващите се на хипноза (гипноз) болни, насочена към отслабване на такива чисто органични прояви като парези, парализи, дизартрия, интенционен тремор, нарушения на мускулния тонус, фантомни болки и др., свидетелстват изследванията на К. И. Платонов (К. И. Платонов, 1962), а през последните години — и други автори. Опирайки се на собствените си наблюдения, известният роден психотерапевт К. И. Платонов (К. И. Платонов) отбелязва отслабването на свежите и по-стари органични парези и парализи с различна етиология под влиянието на тренировъчни упражнения по лечебна физкултура, провеждани в състоянието на хипнотичен сън. Така се ускорява процесът на възстановяване на движенията в поразените крайници. Възможността да се обясни неврофизиологично ефективността на хипнотерапията при органични заболявания на нервната система се посочва още от В. М. Бехтерев (В. М. Бехтерев). През 1911 г. той пише, че „… при всяко органично заболяване на нарвната система има разстройства, обусловени от съпътстващите го функционални изменения на съседните или на по-отдалечените участъци на нервната система”, поради което се появява възможност „за известно влияние на хипнотичните внушения върху нервните поражения с органичен произход”. И. И. Шогам (И. И. Шогам, 1981) посочва, че се наблюдава регрес не само при субективните оплаквания, но и при обективните неврологични симтпоми при хипнотерапия на болни с поражения на нервната система с травматичен, съдов, инфекциозен, токсичен произход. Авторът пропуска, че в този случай психотерапевтичното въздействие се реализира чрез неспецифични структури на личбико-ретикуларния комплекс, който влияе на функционалното състояние на нервната система на различни нейни нива опосредствано чрез речевите (второсигналните) неокортикални зони. Подчертава се голямата ефективност на хипнотерапията при стволови диенцефални форми на органични заболявания на главния мозък. При огнищни поражения на мозъка, съпровождани например от спастични хемипарези, по данни на автора, могат да се намалят техните клинични прояви — да се увеличи донякъде мускулната сила, да се понижи тонуса, да се възстанови в известна степен чувствителността и др. – в частност, по пътя на мобилизирането на неспецифичните структури на лимбико-ретикуларния комплекс. Ефективността на хипнотичните внушения (внушение) при болните с паркинсонизъм, обяснявана с особената роля на неспецифичните системи на мозъка в патогенезата на заболяванията и най-вече на невродинамичните нарушения, лежащи в основата на симптомообразуването при даденото органично заболяване, посочва В. Л. Голубев (В. Л. Голубев (1975). Хипнотерапията, а също така и всички други видове сугестивна психотерапия (суггестивная психотерапия) могат успешно да се прилагат за редуциране на неврозоподобната симптоматика с психогенна природа при органични заболявания на нервната система. Ефективността на тези методи при нарушения на съня и апетита, при понижено настроение, разстройства на паметта вниманието, при намалена умствена работоспособност, са добре известни.

При провеждане на психотерапия в общия комплекс от лечебни мероприятия […] съществено значение има периода на пребиваване на болния в стационара. Несъмнено психотерапевтично значение за болния придобива самият факт на установяването у него на определено заболяване след щателно проведеното изследване. Основните задачи на психотерапията на този етап се явяват убеждаването на болния (убеждение) в големите компенсаторни възможности на нервната система, актизирането на личността към преодоляване на болестните нарушения и приспособяването към житейските условия. С тази цел могат да бъдат използвани освен рационална психотерапия (рациональная психотерапия) и всички форми на сугестия, включително хипнотерапия, наркохипнотерапия и др. Голямо значение има психотерапията в група, особено под формата на „лечебна перспектива” (лечебная перспектива). Прилагането на тази методика е целесъобразно, доколкото установяването на диагнозата органично заболяване на главния мозък, по правило, плаши болните. Необходимо е да им се даде възможност да се убедят в това, че лечението, което провеждат е перспективно за тях. За тази цел в групата се канят пациенти със сходни болестни нарушения, които са приключили лечението с благоприятни резултати и са с добра социална и трудова реадаптация след него.

Една от основните цели при използване на психотерапия в комплексното лечение на болните с органични заболявания на централната нервна система е отстраняването на невротичния компонент, обусловен от реакцията на личността на болестта, често във връзка с ятрогении, а също така и под формата на по-сложни съпътстващи психогении. При някои болни възникването на невротични разстройства се обуславя от патологична реакция на пораженията на нервната система, а преживяването на болестта придобива характера на психогения вследствие на личностни особености (тревожна мнителност, хипохондричност). Генезата на тези вторични невротични симптоми в клиниката на органичните поражения на главния мозък, особено при енцефалити с поражения на междинния мозък, е тясно свързана преди всичко с генерализирани системни нарушения на сетивната сфера. За тези болни са характерни сенестопатиите, честите нарушения на телесната и особено на висцералната схема на тялото, ярките психосензорни разстройства. Тези усещания болните преживяват особено остро и тежко, и у тях се появява убеденост в реалната житейска катастрофа, която може да възникне във всеки момент въпреки уверенията на лекаря. Често болните се вглъбяват напълно в преживяванията им, свързани с предизвикващи страх техни телесни усещания, съсредоточават върху тях цялото си внимание и се оказват изключени от обичайния кръг семейни и социални проблеми (Лещенко А. Г., 1966). Реакция на тези разстройства, по правило, се явяват невротичните страхове на пациентите „да не полудеят”, кръвоизливите в главния мозък, възникването на тумори. Много автори отбелязват, че хипохондричната настройка на болните с посочените заболявания се съпровожда от силна фиксация върху техните усещания, от прекомерна грижа за тяхното здраве и нерядко ятрогенно се подкрепя от диагностични грешки. При лечението на болни с невротични фиксации върху органичните нарушения съществено значение има косвеното внушение (косвенное внушение), в частност под формата на психотерапевтично опосредстване и потенциониране на различни видове биологична терапия. Целесъобразността на косвения психотерапевтичен ефект е отдавна известна (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925, и др.).

Важна роля придобива психотерапията в комплексното лечение на болни, при които затегнатото, продължително протичане на органично заболяване на нервната система става фактор, който способства за възникването на по-сложни психогеии, които се проявяват единствено при задълбочено изследване на историята на развитието на болния и формирането у него на отношение към заобикалящата го действителност. Както отбелязва В. Н. Мясишчев (В. Н. Мясищев, 1960), при деструктивно поражение болестно измененият мозъчен субстрат се характеризира с намаляване на съпротивляемостта и издръжливостта, ето защо ситуации, незначителни за здравата нервна система, се оказват при тези условия декомпенсиращи. Подобни болни, бидейки основно с органични нарушения, са склонни към рецидиви на заболяването и към декомпенсации по психогенен път и добре се възстановяват при разрешаване на ситуациите с помощта на психотерапията. Чести са случаите, когато един или друг неблагоприятен фактор в живота на болния придобива патогенно значение едва след преживяването на органично заболяване на нервната система. При органичните заболявания със значително изразени невротични нарушения, психотерапията е желателно да се провежда в стационара, където има благоприятни условия за това (продължителен и постоянен контакт на лекаря  сболния, който е необходим за систематичната индивидуална психотерапия (индивидуальная психотерапия), възможността да се провежда групова психотерапия (групповая психотерапия) и различни видове т.н. социотерапия (социотерапия). Психотерапевтично значение има самият факт на постъпване на болния с органично заболяване на нервната система в стационара за щателно изследване, а също така лечебната атмосфера в отделението или клиниката. След изписването трябва да се проведе поддържаща психотерапия (поддерживающая психотерапия), която при тежките случаи може да продължи няколко месеца, а понякога и години. При отсъствие на достатъчно възможности за друго провеждане на терапия, за тази цел може да се използва методът на задочната психотерапия чрез кореспонденция.

В широката лекарска практика нерядко се срещат болни, при които от самото начало се диагностицира правилно органично заболяване на нервната система, но често дори продължителното, дългогодишно лечение при тях се оказва в тези случаи недостатъчно ефективно. При клинико-психологичното изследване на болния се откриват невротични и хипохондрични реакции и фиксация на основните болестни симптоми. Единствено щателното изясняване на житейската история на болния, на особеностите на неговата личност позволяват да се разбере съдържанието на тази фиксация и да се установят онези психогенни фактори, които я обуславят.

Един от основните и най-адекватни методи за възстановително лечение в тези случаи се явява психотерапията в различните ù форми и преди всичко под формата на личностно-ориентирана психотерапия.

В редица трудове се отбелязва ефективността на различни видове психотерапия — рационална, под формата на сугестия, на наркопсихотерапия и пр. – в комплексното лечение на неврологично болните за отстраняване на вторичните невротични и неврозоподобни разстройства на фона на инфекционни, съдови, травматични заболявания на нервната система. А. Т. Филатов(А. Т. Филатов) и Е. Б. Федосов (Е. Б. Федосов, 1980) привеждат данни за психотерапевтичното лечение на болни с травматични увреди на гръбначния стълб и на гръбначния мозък, които страдат от вторични невротични и нервозоподобни разстройства и неврологични нарушения, характерни за тази група болни (нарушения на функциите на стомаха, на пикочния мехур, разстройства на движението и на чувствителността). Използват се различни видове психотерапевтично въздействие. Ефективността на хипнотерапията и на други видове психотерапия при болни с поражения на нервната система на гръбначно и периферно ниво се обясняват с участието в механизмите на компенсация на церебрални структури и в частност – в особеностите на неспецифични структури на лимбико-ретикуларния комплекс; имат значение и нисходящите коригиращи влияния на лимбичната система върху функционалното състояние на гръбначните и периферните образувания, включително на техните моторни, сензорни, вегетотрофични проявления. Л. П. Яцков (Л. П. Яцков, 1981) провежда продължителна амбулаторна психотерапия (до 80-100 сеанса) с болни с определени последици от церебрално-органична патологии и с наличие на невротични и неврозоподобни разстройства. Авторът посочва различната ефективност на психотерапията в зависимост от синдромалната структура на нервно-психичните нарушения. По-малко ефективна се оказва психотерапията при болни с хипохондрични и цефалгични синдроми. Целесъобразността на провеждането на психотерапия при болните с вторични невротични и неврозоподобни разстройства при остеохондроза на шийния и други отдели на гръбначния стълб отбелязват Д. Л. Буртянский (Д. Л. Буртянский (1982)) и др.

В системата за лечение на неврологично болните широко разпространена е автогенната тренировка (аутогенная тренировка). Обзорът на изследванията, изучаващи прилагането на тази методика в клиниката на нервните болести е приведен в монографията на А. Г. Панов и др. (А. Г. Панов и др.)  (1980). В този труд се подчертава, че автогенната тренировка е по-адекватна при възстановителната терапия на остатъчните явления при органичните заболявания на централната нервна система, преди всичко за отстраняване на широк кръг функционални разстройства с невротичен и неврозоподобен характер. Особено внимание заслужават данните за използването на автогенната тренировка с цел отпускане на отделните мускулни групи при такива резистентни към терапия форми на заболяванията като спастичен тортиколис (спастическая кривошея), лицев параспазъм (лицевой параспазм) и др. Нараства броят на примерите за лечение на нервно-психична патология с използването на принципа на биологичната обратна връзка (биологическая обратная связь). Този метод дава добър терапевтичен резултат при лечението на церебрален арахноидит с преимуществено конвулсивен синдром при болни с последици от травми на гръбначния стълб и на гръбначния мозък, при активна възстановителна терапия на болни с постинсултни двигателни нарушения. Използването на този метод в лечението на мигрената е тема на многочислени изследвания.

Понастоящем се натрупва опит в провеждането на групова психотерапия при различни заболявания на нервната система. Груповата психотерапия при болни, страдащи от съдови заболявания, е описана от И. М. Виш (И. М. Виш) и В. Я. Романюк (В. Я. Романюк) (1981), С. Ю. Мишляев (С. Ю. Мышляев (1994) и др. На първите занимания се разглеждат особеностите на заболяването (протичане, прогноза); по-нататък се обсъждат проблемите, които обикновено вълнуват такива пациенти, — необходимостта и пътят за повишаване на тяхната емоционално-волева и социална активност, за коригиране на нагласите и отношението им към различни социално-битови условия, на адекватно отношение към симптомите на заболяването им, на противодействие на тяхното възникване. Обсъждат се проблеми, свързани с връщането на болните в семейството (тук е важна и семейната психотерапия/семейная психотерапия), с подготовката за излизане в пенсия и във връзка с това. При съответните показания груповата психотерапия може да се съчетае с хипнотерапия и други видове психотерапия от същата група. Авторите отбелязват също така, че при провеждането на психотерапия при болни със съдови заболявания на нервната система е необходимо да се отчита тяхната повишена ранимост и лабилност на психиката, като невнимателното поведение на психотерапевта може да доведе до ятрогении и дидактогении.

Т. Д. Демиденко (Т. Д. Демиденко (1982), О, А. Балунов, Т. Д. Демиденко, О. Г. Садов (О. А. Балунов, Т. Д. Демиденко, О. Г. Садов и др, 1988) разработват психотерапевтични методи за приложение при постинсултни болни. Обект на лечебното въздействие се явяват реактивно-личностните наслоявявания (понижена самооценка, загуба на вяра в оздравяването), особено изразена при болни с тежки дефекти на двигателните, сетивните и други функции. Лечението се осъществява в малки групи и включва различни форми на рационална психотерапия — групови занимания с използване на прийомите „психотерапевтично огледало” (психотерапевтическое зеркало), „корекция на мащаба на преживяването” (коррекция масштаба переживания), „лечебна перспектива” (лечебная перспектива), музикотерапия (музыкотерапия), които спомагат за изработването на адаптивни нагласи и за мобилизация на активността на самите болни.Съществено значение се придава на елементи на психогимнастиката (психогимнастика), на двигателната терапия (двигательная терапия), най-адекватни за решаването на задачите, свързани с емоционалната и моторна активация на болните. С цел опосредствано въздействие на локалния дефект се използват различни игрови методики и специални прийоми на идеомоторната тренировка. Голямо значение придобива семейната психотерапия — разяснителната работа с роднините на болния с цел те да бъдат ориентирани как да се отнасят адекватно към пациента и неговото заболяване, а също така да бъдат обучени в навици за грижа за болните. Особеното при груповата психотерапия с болни, преживели инсулт, е участието в тях не само на психотерапевти, но и на медицински сестри. В груповите дискусии (30-минутни занимания 5 пъти седмично) се подлагат на корекция неистинните представи на пациентите за парализите, проблеми, свързани с оздравяването им и с това как да се предотвратят повторните инсулти. Преди изписването психотерапевтичните усилия се насочват към да се намали тревогата и пациентите да се избавят от тягостните мисли, свързани със страха им, че няма да получават вече грижи, да им се внуши увереност в скорошното подобряване на тяхното състояние. В. М. Шкловский и др. (В. М. Шкловский и др. (1981) посочват ефективността на груповата психотерапия в системата за рехабилитация на болните с последици след инсулт и невротравми. За възстановяването на комуникативната функция на речта при болни с афазия се провежда логотерапия, която съчетава логопедични и други групови форми на работа: занимания с използване на методите на същинската групова терапия;  занимания по възстановяването на речта с освобождаващ и стимулиращ характер, занимания с използването на диференцирани методики, прилагани в практиката на индивидуалното обучение; занимания, насочени към възстановяването на речта от клубен тип и в процеса на трудовата дейност. Понастоящем груповата психотерапия се включва в комплекса от лечебно-възстановителни въздействия при най-различни неврологични заболявания, като с нейна помощ се решават най-основно задачите, посочени по-горе. Груповата психотерапия се оказва полезна и в случаите на дълга инвалидизация на пациентите. Описан е опитът в работата с болни, които страдат от хронична прогресираща форма на нервно-мускулна дистрофия. Психотерапията, която има за своя цел да намали зависимостта, да предотврати бягството от социалната активност, изолацията и отчуждението на пациентите, се провежда веднъж седмично по 1,5 часа. След 9 месеца занимания се отбелязва благоприятно в терапевтичен аспект изменение на нагласите и на функционирането на членовете на групата  (Bayrakal S., 1975).

Необходимо е да се подчертае ролята на психотерапията в системата на възстановителното лечение на болните от епилепсия, като се отчита голямото медико-социално значение на това заболяване. Психотерапията при епилепсията (Громов С. А., 1987) е насочена към решаване на редица задачи, които възникват при лечението и на други органични заболявания, закрепване и потенциониране на ефекта на биологичната терапия, укрепване на вярата на болния в успеха на лечението (от което особено се нуждаят страдащите от това заболяване), коригиране на отношенията на болния и перспективите на неговия бъдещ живот в условията на болестта, усвояване на по-адекватни, по-адаптивни форми на поведение. И макар да няма убедителни данни за възможностите с помощта на психотерапията да се въздейства на конвулсивните припадъци, смекчаването на афективната напрегнатост, общият седативен ефект на психотерапията повишава прага на конвулсивната възбудимост, а в редица случаи намалява и честотата на припадъците. Подчертава се императивният, в голяма степен разяснителен характер на сугестивните въздействия. Прилагат се също така и методи за групова психотерапия.

За провеждане на поддържаща психотерапия при болни с органични заболявания на нервната система могат да се използват клубни форми на работа. В клубовете на бившите пациенти се провеждат лечебни реадаптационни мероприятни не само с болни, но и с техните близки, в частност с техните семейства.

Във връзка с включването на психолози в щата на неврологичните възстановителни отделения нараства тяхната роля при провеждането на психотерапия с пациентите. Психотерапевтично значение има дори самото демонстриране на болния в процеса на психологическо изследване на запазените у него психични функции, на наличните у него резерви за противодействие срещу болестта. С психотерапевтична цел може да се използва и запознаването на болните с положителната динамика на заболяването (по отношение на изследваните психични показатели), постигната под влияние на лечението.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s