365 дни на психотерапията: 55 – Кризисна психотерапия

Психотерапевтичната помощ, оказвана на хора, намиращи се в кризисно състояние, се нарича К. П.

Кризата се разбира като състояние на човека, което възниква при блокирането на неговата целенасочена жизнена активност от външни по отношение на личността му причини (фрустрация) или от вътрешни причини, обусловени от ръста, от развитието на личността му и нейния преход към друг жизнен цикъл, към друг етап на развитие. В този смисъл кризи преживява всеки човек. Психотерапевтичната помощ е показана при хора не просто в кризисно състояние, а в ситуация на „патологична криза”  («патологический кризис»). Понастоящем кръгът на състоянията, които се отнасят към кризисните и които изискват психотерапевтична помощ, се явява достатъчно широк. Към тях на първо място се отнасят кризисните състояния, съпровождащи патологичната или непатологичната ситуативна реакция, психогенната,  включително невротичната реакция, невротичната депресия, психопатичната или патохарактерологичната реакция. През 60-те години на миналия век групата на кризисните състояния се разширява поради въвеждането на концепцията „семейни кризи” (кризисы семьи). Освен това, към кризисните състояния могат да бъдат отнесени т.н. кризи на идентичността (кризисы идентичности, Положий Б. С., 1991) — прекаленото преживяване от хората на резките изменения в обществения живот, което например е характерно за съвременна Русия, а също така кризисните състояния в структурата на стресовите и постстресовите разстройства (Александровский Ю. А., 1997).

Най-значимите фактори за появата на „патологични” (патологические) кризисни състояния, които определят терапевтичната тактика на К. П., се явяват суицидните тенденции (суицидните мисли и суицидното поведение). Суицидните тенденции могат да се разглеждат като част от структурата на клиничните прояви на кризисните състояния и се явяват своеобразен отговор на прекомерните, субективно непоносими страдания. В нашата страна концепцията за кризисните състояния (в рускоезичната литература традиционен термин, адекватен на кризисното състояние, е терминът социално-психологическа дезадаптация) е разработена от А. Г. Абрумова (А. Г. Амбрумова, 1974). В съответствие с нейната концепция, причини за суицидното поведение са конфликтът и загубата в особено значима за личността сфера. Друга причина за преминаването на кризата в патологична форма и възникване в нейната структура на суицидни тенденции, на изостряне на нервно-психичното или на невросоматичното заболяване е неговата хронизация. Суицидогенните нагласи при такива хора често са свързани с представата за нещо по-голямо от собствения живот, със значимостта на лично-семейните, социално-престижните и други ценности. Подобни нагласи възпрепятстват приемането на оптималния способ да се излезе от кризисната ситуация, а при повторна загуба или опасност от загуба доминиращите ценности отново инициират суицидни тенденции. Отчитайки високото значение за психотерапията именно на суицидното поведение на хората, преживяващи криза, и за разграничаването на „патологическата” криза от кризата, протичаща в границите на нормата, се прилага термина „суицидна криза”  («суицидальный кризис»), или „суицидно кризисно състояние («суицидальное кризисное состояние»).

В структурата на суицидоопасните реакции се разграничават три компонента: афективен, когнитивен и поведенчески. Съдържание на афективния компонент в частност са преживяванията на емоционална изолация и на безизходица в дадената ситуация. Най-чести модалности на афекта тук са реакциите на тревога, депресия, тъга, обида. В редица случаи се отчитат апатия, усещане за безсилие, стремеж към уединение.

Когнитивният компонент на суицидното кризисно състояние включва представата за собствената ненужност, несъстоятелност, безцелност и мъчителност на по-нататъшния живот, извода за невъзможността да се разреши кризата поради отсъствие на време или възможност за това.

Поведенческият компонент, освен същинското суицидно поведение, включва също и поведенческа, често висока, активност в опитите да се разреши кризисното състояние, включително използване на неадаптивни варианти на копинг-поведение от типа на „бягство в алкохолизацията и наркотизацията“, а също така прояви на агресивни и дисоциални тенденции.

Тези психични особености  определят спецификата на кризисните пациенти и на самата К. П. Основният контингент на търсещия кризисна психотерапевтична помощ са на практика здрави хора (включително такива с акцентуации на характера) и болни с гранични състояния. По-голяма част от тях по-рано не са посещавали психиатър, за първи път се обръщат за психотерапевтична помощ и нямат опит с такова лечение, те се отличават с неустойчиви и нереалистични очаквания по отношение на него. По-голямата част от пациентите са жени, суицидното състояние на които е обусловено от съпружески или от сексуални конфликти; някои пациентки преживяват необратима загуба на значимия обект на емоционална привързаност (съпруг, дете, родители). Особено внимание заслужава наличието на взаимовръзка между суицидните тенденции и опитите за самоубийство в анамнезата, и микросоциалните конфликти.

При работата със суицидни кризисни пациенти се отчита нивото на мотивацията за участие в психотерапията:

  1. конструктивно (конструктивный уровень) — с очакване на помощ в преодоляването на кризисната ситуация;
  2. симптоматично (симптоматический) — с нагласа единствено към отстраняване на симптомите;
  3. манипулативно (манипулятивный) — с опити за използване на влиянието на психотерапевта за подобряане на отношението към него от страна на участниците в конфликта;
  4. демобилизиращ (демобилизующий) — с отказ от психотерапия.

Принципите и задачите на К. П. имат принципиални различия от психотерапевтичните методи, които се прилагат в клиниката на граничните състояния, към които се отнасят:

  • спешният характер на помощта, свързан, първо, с наличието на жизнено важен за пациента проблем, който изисква неотложна активна намеса на психотерапевта в ситуацията и на второ място — с изразената потребност на пациентите от емпатична подкрепа и на първо време от ръководство на тяхното поведение;
  • насоченост към установяването и коригирането на неадаптивни когнитивни феномени, които водят до развиването на суицидни преживявания и които способстват риска от суицид да рецидивира;
  • търсене и трениране (тренинг) на неизпробвани от пациентите начини за разрешаване на актуалния междуличностен конфликт, които повишават нивото на социално-психична адаптация, спомагат за постигане на личностен ръст, за повишаване на фрустрационната толерантност.

По своя характер К. П. е близка до когнитивно-поведенческата психотерапия и включва три етапа: кризисна подкрепа, кризисна намеса и повишаване на нивото на адаптация, необходимо за разрешаване на конфликтната ситуация.

Индивидуалните терапевтични програми на К. П. се прилагат диференцирано в зависимост от актуалността на суицидните преживявания. Така на пациентите с висок суициден риск се оказва кризисна подкрепа; по отношение на пациентите, намиращи се на изходна фаза от острата криза, се осъществява кризисна намеса; посткризисните пациенти без суицидни тенденции, намиращи се в условията на неразрешена високоактуална тенденция, се включват в занимания по трениране на навиците им за адаптация. Остротата на суицидните преживявания, по правило, е най-изразена при постъпването на пациента на лечение, а по-нататък актуалността на суицидните тенденции намалява. Ето защо споменатите етапи на К. П. могат да се осъществяват последователно: кризисна подкрепа — кризисна намеса — повишаване на нивото на адаптация.

Терапевтичните задачи на етапа на кризисна подкрепа съответстват на нивото на актуалната терапевтична мотивация. На етапа на кризисна намеса се осъществява корекция на психотерапевтичния договор (психотерапевтический контракт) с поставяне на терапевтичните задачи, което позволява да се промени отношението към кризисната ситуация.

Схематично задачите на К. П. могат да бъдат представени под формата на следната индивидуална програма, която включва конкретни терапевтични цели (мишени) за пациента […]

Схема на индивидуална програма за К. П.:

Етапите на подкрепа в криза са следните:

  1. Установяване на терапевтичен контакт;
  2. Разкриване на суицидоопасните преживявания;
  3. Мобилизация на адаптивните варианти на копинг-поведение и на личностна защита;
  4. Сключване на психотерапевтичен договор.

Етапите на кризисна намеса са съответно следните:

  1. Когнитивен анализ на неизпробваните способи за разрешаване на кризисния проблем;
  2. Изява на неадаптивните когнитивни механизми, които блокират оптималните способи за разрешаване на кризисната ситуация;
  3. Корекция на неадаптивните когнитивни механизми.

Етапите на повишаване на нивото на адаптация са:

  1. Поведенчески тренинг (поведенческий тренинг) на неизпробваните способи за разрешаване на кризисната ситуация.
  2. Изработване на навици за самоанализ (самоанализ) и самонаблюдаване за неадаптивните механизми, а също така за тяхното преодоляване.
  3. Въвеждане на нови значими лица за оказване на подкрепа и помощ след края на кризисната терапия.

К. П. се прилага в три основни форми: индивидуална (индивидуальная), семейна (семейная) и групова (групповая).

При индивидуалната К. П. се прилагат различни методи и варианти на краткосрочна психотерапия (краткосрочная психотерапия), които се прилагат при съблюдаването на посочените по-горе етапи. Особеност на индивидуалната К. П. се явява използването на специални технически прийоми. Така на етапа на кризисна подкрепа при установяване на психотерапевтичния контакт (психотерапевтический контакт) се прилага прийома на изслушването, който е изключително важен в К. П. във връзка с това, че това фактически е единственият способ, който позволява при правилното му прилагане значително да се деактуализират травмиращите преживявания в кратък срок. Може да се приеме, че К. П. невъзможна без този прийом и майсторството на психотерапевта се състои в това с всякакви средства да „разговори” пациента и да му създаде условия да говори за травматичните преживявания. На този етап психотерапевтът може да отстъпи от приетото в психотерапията изобщо правило на 50-минутната среща с пациента и ако пациентът е способен и склонен да говори, то срещата може да продължи до няколко часа. Пациентът при това се изслушва търпеливо и съчувствено, психотерапевтът се стреми да създаде емпатична обстановка, да подпомага катартичното отреагиране на пациента.

Не трябва да се прекъсва речта на пациента (особено важно правило). На този етап работата изключва конфронтация (конфронтация) и другите активни елементи на психотерапията. Изслушвнето на пациента е основен елемент на суицидоопасните преживявания. Психотерапевтичните задачи по установяването на контакта и по разкриване на суицидоопасните преживявания се смятат за реализирани, когато, независимо от усилията на психотерапевта и от прилагането от него на техники като класическа вербализация (вербализация) и избирателна вербализация (обобщаващите изказвания на психотерапевта се отнасят единствено травмиращата ситуация, другите теми се игнорират), пациентът самостоятелно престава да говори за травмиращата го тема и самостоятелно избира друга тема за обсъждане. По невербални признаци се отбелязва намаляване на емоционалното напрежение и емоционално освобождаване на пациента при фокусиране върху темата за травматичните преживявания. Задачата да се установи терапевтичен контакт и да се приложи прийома изслушване на пациента изискват в някои случаи 4-5 срещи. По-нататък се реализира терапевтичната задача да се актуализират адаптивните варианти на копинг-поведението и на личностната защита, които изискват задължително оказването на емоционална подкрепа на пациента. Реализирайки тази задача, психотерапевтът актуализира антисуицидната мотивация като насочва вниманието на пациента към неговите минали постижения и бъдещите му перспективи. Проявите на личностна несъстоятелност на пациента не се интерпретират и не се анализират. Съпротивата (сопротивление) на пациента се игнорира. Етапът на кризисната подкрепа завършва със сключване на психотерапевтичен договор, основната задача на който в К. П. е да се локализират кризисната ситуация и проблематика. Като цяло задачата на кризисната подкрепа се смята за завършена, когато се купират афективните разстройства, което значително снижава актуалността на суицидните тенденции и позволява да се премине към етапа на кризисната намеса.

Кризисната намеса има за своя цел преизграждането на нарушената микросоциална сфера на пациента и когнитивната пренастройка на неговите представи за причините и за начините на излизане от кризата. На този етап се прилагат известни технически прийоми от когнитивно-поведенческата психотерапия. Особеност на психотерапевтичната работа се явява точното фокусиране на пациента върху терапевтичните задачи на етапа и игнориране на неговия стремеж да се върне към обсъждане на симптоматиката и на другите незначими проблеми. На етапа на повишаване на нивото на адаптация се прилагат различни варианти на поведенческа психотерапия (поведенческая психотерапия0, провежда се индивидуален поведенчески тренинг, който може да бъде реализиран чрез система от задачи за домашно, възложени на пациента.

Примери за психотерапия в кризисни състояния са аксиопсихотерапията (метод, насочен към преоценка на ценностите, преориентация на болния, адаптация към реалността) и профилактично-ориентираната патогенетична психотерпаия.

Аксиопсихотерапията има следните задачи:

  1. предотвратяване на фиксациите върху когнитивните нагласи за безизходица и отсъствие на смисъл в живот;
  2. личностен ръст на пациента, който повишава кризисната и фрустрационната му толерантност;
  3. корекция на аксиопсихологичната парадигма чрез използване на прийомите за преориентация — знак за значение, преакцентиране, актуализация и деактуализация на ранга на индивидуалното значение в ценностната йерархия на пациента.

Профилактично-ориентираната патогенетична психотерапия (профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия, Бараш Б. А., 1987) също може да бъде отнесена към когнитивно-поведенческите методи. Тя се основава на принципите за краткосрочност (интензивност, фокусираност), реалистичност, интегративност (пластичност, личностна включеност), на психотерапевта и симптомоцентриран контрол, използва парадоксално-шоковите прийоми („всичко е много по-зле”, „бягство в друг живот”, „предсмъртен договор с психотерапевта”/ («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализът на причините за кризите, търсенето на забравените в миналото” потребности и интереси на пациента и пътищата за тяхната актуализация в ситуация на свръхценен егоцентризъм и едностранно насочено програмиране на живота, косвено научаване на прилагане на конструктивна рационално-емоционална съпротива при последващи житейски кризи.

Семейната К. П. е показана в ситуации, когато кризисното състояние е обусловено от семейно-битови конфликти. Особеното значение на такива конфликти видимо се състои в това, че пациентът в криза се лишава от подкрепата на своето близко обкръжение и у него възниква чувството за самота на фона на емоционалната изолация. Разграничават се два варианта на посочените конфликти: семейно-съпружески конфликт (или по-широк конфликт между сексуални партньори) и конфликт между роднини (включително детско-родителски). За особено опасна се смята ситуацията на развод (разрив на отношенията между сексуални партньори), разведените прибягват до самоубийството като към способ за разрешаване на кризисната ситуация 5 пъти по-често, отколкото семейните.

За разлика от пациентите, търсещи семейно-съпружеска психотерапия, кризисните пациенти обикновено на първо място установяват суицидните си тенденции, когато на второ място се намират на късен стадий от семейната криза. Поради това семейната К. П. се отличава от традиционната форма на семейно-съпружеска психотерапия с това, че първата е насочена към отстраняване на суицидоопасните тенденции по пътя на възможно най-бързото разрешаване на семейната криза, а не към запазване на семейството. Семейната К. П. е възможна и показана единствено в случаите, когато тя е инициирана от самите членове на семейството, когато те са въвлечени в кризата, когато е необходимо тяхното включване в системата за помощ на кризисен пациент, когато се развива криза у друг член на семейството. Семейната К. П. се провежда с използването на стратегии и на подходи от различни методи методи за семейно-съпружеска психотерапия, като в психотерапията се следват етапите и задачите на К. П.

Груповата К. П. е високоспецифична форма на К. П., която удовлетворява повишената потребност на кризисния пациент от психологична подкрепа и от практическа помощ от страна на околните. За разлика от традиционната групова психотерапия (групповая психотерапия) болните с гранични разстройства, груповата К. П. е насочена към разрешаване на актуалната ситуация, която за пациента има жизненоважно значение. Това обуславя нейната краткосрочност, интензивност и ориентация към проблема. Във фокуса на заниманията в кризисната група се намират високозначими за пациентите взаимоотношения в техния реален живот, а не взаимодействия, случващи се между членовете на групата „тук и сега”. Показания за този вид К. П. са: 1) наличието на суицидни тенденции или на висока вероятност за тяхното възобновяване при влошаване а кризисната ситуация; 2) изразена потребност от психична подкрепа и практическа помощ, установяване на значими отношения на мястото на загубените такива, необходимост от създаване на оптимистична терапевтична и житейска перспектива, разработван е и проверка на новите способи за адаптация; 3) готовност за обсъждане на проблемите в група, разглеждане и възприемане на мнението на участниците в групата с цел терапевтична пренастройка, необходима за разрешаване на кризата и за профилактика на неговия рецидив в бъдеще.  Крайните показания се установяват въз основа на поведението на пациента по време на първото групово занимание и при запознаването с неговите преживявания, свързани с участието му в групата. Недостатъчното отчитане на това положение може да доведе до отрицателното въздействие на груповото напрежение върху състоянието на пациента и до засилване на суицидните тенденции. В кризисната група суицидното поведение на един от участниците сравнително леко може да се актуализира от аналогичните тенденции при останалите членове на групата. Във връзка с това в хода на предварителния разговор с пациента се уговаря, че неговото първо участие в заниманията на групата е пробно и обсъждането на въпроса за методите на по-нататъшно лечение ще се състои след това занимание. С пациентите се провежда беседа, в хода на която се обсъждат възможностите за използването на помощта на кризисната група. С цел изработване на оптимистична терапевтична перспектива пациентът се запознава с книгата за отзиви от бивши участници, в която те описват хода на разрешаването на тяхната кризисна ситуация с помощта на психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа).

Размерът на кризисната група е ограничен до 10 участници. Обикновено в нея се включват двама пациенти с висок суициден риск, доколкото взаимната идентификация способства за публичното себеразкриване и за обсъждането на собствените суицидни преживявания. Повече от двама такива пациенти създават трудности в работата на групата, изискват твърде много време и внимание във вреда на останалите членове на групата, създавават тягостна песимистична атмосфера, актуализират суицидните преживявания на другите пациенти. Ниската групова активност на кризисните пациенти се преодолява с включването на болен с изразена акцентуация на характера или психопатия от афективен или истеричен ти с леко изразена ситуационна декомпенсация като сублидер — проводник на емоционалното влияние на психотерапевта. Двама такива болни могат да влязат в съперничество помежду си, като потиснат активността на останалите и дезорганизирайки работата на групата, което може да се преодолее за сметка на опита на психотерапевта, който има специална подготовка по групова психотерапия. Съставът на групата е разнороден по възраст и пол; това елиминира представата за възрастовата и полова уникалност на собствения кризисен проблем и разширява възможността за взаимодействие. По-възрастните покровителстват по-младите, мъжете и жените удовлетворяват взаимно потребността си от признаване на тяхната сексуална привлекателност, като при това се проявяват и се коригират неадаптивните половоролеви нагласи. Неотложността на решението на кризисните проблеми, ангажираността с тях позволяват максимално да се интензифицират психотерапевтичните въздействия. Груповите занятия се провеждат до 5 пъти седмично и продължават 1,5-2 часа. С оглед на това, че обичайният срок за разрешаване на кризата от пациента обхваща 4-6 седмици, курсът К. П. продължава средно един месец. Оказва се, че е възможно за такъв срок да се сплоти групата предвид общите кризисни проблеми. Ролята на груповата сплотеност в кризисната група отличава последната от групата на болните с гранични състояния, където сплотеността възниква в процеса на групова динамика и е терапевтичен фактор в последните етапи от развитието на групата. В кризисната група сплотяването на нейните участници се определя от взаимната им подкрепа и се използва за разрешаване на кризисните ситуации. Тук терапевтично оправдано е поведението на психотерапевта, насочено към стимулиране на взаимната подкрепа между пациентите още на ранните етапи на терапията. Балансът между емоционалната подкрепа и сплотеността-напрежението в групата за К. П. е изместен по посока на сплотеността и подкрепата. Поощрява се общуването на участниците в групата извън заниманията, за разлика от традиционната групова психотерапия на граничните състояния, където това не се препоръчва. Групата е отворена, т.е. всяка седмица я напускат (предвид изтичането на срока на тяхното лечение) 1-2 пациенти и тя се попълва от нови участници. Отвореността на групата, макар че създава определени трудности по отношение на сплотяването на нейните участници, в същото време позволява да се решават редица важни терапевтични задачи.

Така лицата, намиращи се на по-късни етапи на изхода от кризата, със своя успешен пример ободряват новопостъпилите на лечение, помагат за създаването у тях на оптимистична лечебна перспектива. Освен това, в отворената кризисна група по-лесно се осъществява когнитивна пренастройка по пътя на взаимното обогатяване с житейски опит, на обмена на различни способи за адаптация. В отворената група по-опитните пациенти обучават новопостъпилите участници в прийоми за изход от кризата.

Ориентацията към проблема при груповата К. П. изисква фокусиране на психотерапията върху кризисната ситуация, ето защо позицията на психотерапевта, за разлика от тази при груповата психотерапия на граничните разстройства, в известен смисъл се явява по-директивна. Психотерапевтът в кризисната група по-често прибягва до директни въпроси, предлага теми на дискусия и способи за решаване на проблемите, а при актуализация на суицидни тенденции у някой от участниците в групата осъществява непосредствено ръководство на неговото поведение. Описаните фактори на лечебното действие на К. П. (подкрепа, намеса, повишаване на нивото на адаптация) се осъществяват поетапно по отношение на всеки един участник в групата. В същото време в хода на едно занятие в зависимост от състоянието на пациентите обикновено се използат всичките три елементи на К. П.

К. П. в нашата страна се реализира в кризисни служби, чиято дейност постоянно се усъвършенства. Понастоящем работата кризисните служби е определена със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 06.05.1998 № 148 „За специализираната помощ на лица с кризисни състояния и суицидно поведение“ (О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением). С тази заповед, в частност, се определят звената на кризисната служба: телефонно консултиране (телефонное консультирование), кабинети за социално-психологическа помощ (кабинеты социально-психологической помощи, отделения (стационарни) по кризисни състояния. В заповедта се съдържат положения относно тези звена, щатни нормативи, методически препоръки за организацията на регионалните кризисни служби.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s