365 дни на психотерапията: 49 – Клинични основи на психотерапията

Най-общо може да се говори за две клинични предпоставки на широкото и ефективно приложение на психотерапията. На първо място, това е прякото използване на нейното лечебно действие при широк кръг заболявания, в етиопатогенезата на които психичния фактор играе определяща (неврозите) или много съществена роля (други гранични състояния, психосоматични разстройства и пр.). Втората предпоставка е лечебно-профилактичното значение на психотерапията с отчитане на психосоциалните реакции на соматичните болести, техните последици, влиянието на специфични соматични разстройства върху психичното функциониране на индивида, неговото поведение и пр.

Що се отнася до целите, задачите и избора на психотерапевтични методи, то те се определят от конкретни клинични характеристики на болния и на болестта:

— личностните особености на пациента и реакциите му на болестта (личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь);

— психичните фактори в етиопатогенезата на заболяването (психологическими факторами этиопатогенеза заболевания);

— нозологичната принадлежност на болестта и на нейните етапи (нозологической принадлежностью болезни и ее этапами);

— структурно-организационните рамки, в които се провежда психотерапията (структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия).

Понятието личностен подход, традиционно подчертавано в родната литература (Платонов К. К., 1977), се явава един от най-важните теоретико-методологични принципи на медицината. Ето защо е крайно актуално детайлното изследване на особеностите на личността на болния и тяхната трансформация в процеса на развитие на болестта. Това е необходимо както за решаването на задачите на патогенетичната и диференциалната диагностика, така и за лечебно-възстановителната практика, в психотерапевтичната и психокорекционната работа.

Значимостта на посочените изследвания нараства под формата на все по-засилваща се тенденция към извеждането на редица личностни характеристики и разстройства непосредствено от патологията на мозъка, за което в голяма степен способства установяването на важната роля на лимбико-ретикуларния комплекс в психичната дейност. Независимо от голямото значение на изследванията в областта на „неврологията на личността” (неврология личности), изясняването на генезата на личностните особености изисква едновременно анализ на сложните индивидуални явления и на социалната психология на личността.

Ярък модел, който може да се използва за разглеждане на трансформацията на личностните особености във връзка със задачите на психотерапията, се явява невротичното заболяване („болестта на личността”) с неговите различни стадии (Карвасарский Б. Д. и др., 1983). При невротичната реакция в картината на личностните нарушения на първо място се оказват разстройствата, свързани преимуществено с особеностите на темперамента. Към тези първични личностни особености могат да бъдат отнесени повишената афективност на болния от истерия, тревожността и ригидността на обсесивно болния, повишената изтощаемост на болния от неврастения. Сами по себе си обаче тези особености могат да бъдат причинят единствено кратковременни невротични реакции, които се развиват в трудна, психотравмираща ситуация. В този случай може да се говори не толкова за психогенна, отколкото за емоциогенна ситуация. Вторият стадий на невротичното заболяване е стадият на същинската невроза, на психогенното разстройство, в основата на което лежи нарушението на значимите отношения на личността. Неувереността в себе си, търсенето на признание като черти на невротичната личност по същество са зафиксирано и устойчиво отношение към самия себе си. На третия стадий на неврозата при нейното тежко протичане и при развитие на неврозата, се отбелязва усилване на тези черти до степен на характерологична акцентуация и психопатични особености, които до голяма степен определят поведението на човека и неговата дезадаптация.

Като пример за съоотношението между първичните, вторичните и третичните особености на личността на болния с невроза, можем да приведем личностните нарушения у пациента с истерична форма на невроза  (Мясищев В. Н., 1960). На основата на първичната афективна неустойчивост на болния от истерия в качеството на вторични личностови особености възникват неувереност в себе си и в същото време потребност от признание, а в качеството на третични — демонстративност и претенциозност. Така първичните личностови черти, свързани с особеностите на темперамента, се изразяват преди всичко в афективната сфера; вторичните черти се проявяват в нарушение на системата на отношенията и се явяват дълбинни нарушения на личността, вътрешни проблеми, „за самия себе си” (для себя), третичните личностни черти се установяват вече на поведенческо ниво и могат да се изразяват например под формата на трудности в общуването, в междуличностното функциониране, т.е. трудности и проблеми „с другите и за другите”. Появата на третични, а понякога и на вторични личностни образувания у болните с неврози е обусловено, по правило, от регулативни цели, то обслужва запазването на съществуващата система от отношения, от отношенията към себе си и самооценката, които обезпечават цялостта и устойчивостта на системата. Това означава, че третичните личностни образувания у болните от невроза — особеностите на тяхното поведение и междуличностно функциониране — изпълняват своего рода защитна функция, функция по запазване на съществуващата система от отношения, запазване поне външно на положителна самооценка и увереност в себе си. В картината на болестта при това встъпват психични механизми, които свидетелстват, от една страна, за явленията на дезападаптация и запазване на личностните разстройства, а от друга — указващи възможните пътища за тяхната корекция. Става дума за невротични защитни механизми.

Разглеждането на особеностите на личността — първични, вторични и третични — на пациента, страдащ от невроза, играят съществена роля при избора на оптимална психотерапевтична тактика. Ако при първичните личностни разстройства съществена роля в терапията могат да придобият биологичните методи за лечение (включително съвременните психотропни средства), то корекцията на вторичните личностни нарушения, на нарушенията в системата от отношения на личността вече изискват провеждане на личностно-ориентирана (реконструктивна) психотерапия, както в индивидуална, така и особено в групова форма. Корекцията на третичните личностни разстройства при неврозите, които се установяват в поведенческата сфера, протича по-конструктивно при допълване с патогенетична психотерапия с използване на различни методи от поведенческия тренинг (поведенческий тренинг). Съответно отчитането на първичните, вторичните и третичните личностни особености на болните от неврози позволява по-целенасочено да се използват и други форми на психотерапия (сугестия, автосугестия и др.).

Въздействието чрез различни лечебно-възстановителни методи (включително с такива с психотерапевтична насоченост) и тяхното съотношение, обусловено от наличието на първични, вторични и третични личностни образувания, може да се проследи не само при невротичните разстройства, но и например при елпилепсията като органично заболяване на главния мозък и при исхемичната болест на сърцето в качеството ù на психосоматично заболявание.

Така при болните от епилепсия, както и при тези болни от невроза, могат да се разграничат първични, вторични и третични личностови особености. Първичните (забавено протичане на психичните процеси, емоционална възбудимост, афективен вискозитет и др.) отразяват особеностите на церебралната невродинамика при тези болни; вторичните (псевдонормативност, натрапчивост и др.) възникват в качеството им на компенсация на базата на първичните по пътя на сложното взаимодействие между психопатологичните и микросоциалните фактори; третичните особености (чувство за непълноценност, на откъснатост и пр.) са свързани с реакцията на заболяването и са обусловени от недоволството от неудовлетворените предвид болестта значими за личността потребности.  Вторичните образувания в структурата на личността на болния, който страда от епилепсия, възникват по пътя на патологичното взаимодействие между болния и неговото най-близко обкръжение. Характерна особеност на това взаимодействие се явява наличието на порочен кръг на реакциите на околните на първичните симптоми, проявени от болния, с промяна на отношението към него и с ответна реакция на болния по повод тези изменения. Отношението към заболяването участва при болните от епилепсия както при формирането на вторичните, така и в особеностите на третичните личностни образувания. Опитът с лечебно-възстановителната работа с болни от епилепсия показва, че отчитането на първичните, вторичните и третичните особености на личността позволява най-ефективно да се построи процесът на терапия. Третичните образувания, несвързани непосредствено с биологични предпоставки и имащи психологическа природа, се оказват най-достъпни за психотерапевтично и психокорекционно въздействие. В определена по-малка степен това се отнася и до вторичните личностни особености при епилепсията, които представляват сами по себе си компенсаторни структури, възникнали в процеса на сложното взаимодействие между биологичните и психосоциалните фактори. И в този случай постановката на задачите и изборът на конкретни психотерапевтични прийоми за тяхното решение се опират на представата за особеностите на личността на болния и нейната динамична трансформация в процеса на болестта. Определена аналогия може да се направи с особеностите на болния с исхемична болест на сърцето — едно от най-разпространените днес психосоматични заболявания. В структурата на личността на тези болни също могат да се разграничат първични, вторични и третични личностни образувания. В качеството на първични, свързани най-вече с нарушенията на невродинамичните процеси, могат да се посочат тревогата и страхът, особено характерни в началото на заболяването и при съпътстващите болестта стенокардични пристъпи. На основата на посочените разстройства се формира определено отношение към болестта. При исхемичната болест то може да бъде два типа: с недооценяване и с надценяване на тежестта на болестното състояние. Под влиянието на този нагласи се формират третичните личностни образувания: анозогностичната нагласа води до игнорирането на болестта и често до нейното утежняване; в същото време надценяването на тежестта на болестта, предпазливото отношение на самия болен, на съпруга (съпругата) и на другите членове на семейството с цел намаляване на риска от повторен инфаркт, водят до формиране на хипохондрични особености, вследствие на които болният ограничава своите социални контакти. Неговата сфера на общуване и кръг на интереси се свиват, т.е. протича нарушение на социалното функциониране. И в този случай по-ефективно може да бъде психотерапевтичното въздействие не „изобщо”, а единствено с отчитане на различните по своя характер личностни нарушения. Следователно психотерапията трябва да има съдържателен характер.

Изучаването на феноменологията на личностните разстройства и на тяхната динамична трансформация в процеса на развитие на болестта, има освен теоретично и голямо практическо значение, доколкото способства за ефективното провеждане на психотерапията, до подбора на адекватното ù съотношение спрямо биологичните въздействия, като се отчитат различните нива на нарушенията в структурата на личностовите разстройства.

Други примери за клиничната насоченост на психотерапията се явяват изборът на психотерапевтичните подходи, а също така на методите и съдържанието на психотерапевтичното въздействие при акцентуации на характера и психопатии.

Ако личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия е по-скоро предназначена за лечение на невротичните разстройства и се опира на психологичните основи в разбирането на механизмите на неврозите, то раработената от М. Е. Бурно (М. Е. Бурно, 1989) терапия чрез творческо себеизразяване на психопатичните и хронично-шизофренните разстройства и особено на тези с дефанзивни прояви, се опира на щателно отчитане на кличничните особености на пациента.

Авторът посочва следните особености на работата при терапия чрез творческо себеизразяване, прилагана при пациентите от различни групи: 1) приложение при психастениците — научно-лечебна информация, сетивно оживление; 2) астеници — грижа, доброта, художествени, лирични емоции; 3) дефанзивни циклоиди (обичайно склонни да вярват в своя психотерапевт) — кратка научно-лечебна информация, емоционално-подробно хумористично меко, жизнеутвърждаващо въздействие на авторитета на психотерапевта; 4) дефанзивни шизоиди — помощ в творческото, обществено полезно изразяване на своята автентичност, овладяване на способността да се види истинската ценност на хората от друг личностов тип; 5) дефанзивни епилептоиди — помощ в търсенето на положителното в хората, които не са съгласни с тях, общополезно претворяване в живота на своята честна авторитарност; 6) дефанзивни истерични психопати — оказване на помощ в това да се научат да получават вниманието на хората чрез демонстративно, но общественополезно себеизразяване; 7) ананкасти — да им се помогне да превърнат натрапливите преживявания в творческо съдържание; 8) дефанзивни пациенти с вяло протичаща шизофрения — на основата на особено интимния психотерапевтичен контакт (невъзможен при работата с психопати) да се помогне на пациента, като той бива постоянно стимулиран да изрази в своя живот по творчески, обществено полезен начин своята личностна полифония, своята разделеност-сюрреалистичност, която е хармонична по свой собстен начин.

В донякъде друг, но също клиничен план, А. Е. Личко (А.Е. Личко, 1985). препоръчва да се отчитат типовете психопатии и акцентуациите на характера и при избора на психотерапевтична намеса.

При хипертимните психопатии доверието обикновено се установява лесно, ако пациентът чувства към себе си доброжелателно отношение, искрен интерес към неговите проблеми, желание съвместно с него да се търси изход от трудната ситуация. Необходимо е да се избягва свръхмерната директивност и обратното — да се спазва дистанция, да не се допуска фамилиарност. Не е нужно да се демонстрира равенство в отношенията. Пациентът по-скоро ще се почувства благоразположен към лекаря, ако види в него независима самостоятелна личност. По отношение на медико-педагогическите мероприятия трябва да се добави, че адаптацията най-добре се осъществява в среда, която открива възможности за проявяване на инициатива, на енергия, за широки контакти — в голям колектив, в условията на разнообразна работа, при непрекъсната смяна на обстановката и впечатленията. Прекалено строгият режим на затворените учреждения се понася трудно, подбужда ги към конфликти и води до декомпенсации. При лабилно-афективните психопатии, психотерапията действа, ако подрастващият веднага почувства искрената благодарност към него. Често подрастващите се стремят да запазят възможно най-дълго установения вече контакт. Посоката на психотерапевтичните усилия постепенно може да се промени от успокояване към ръководене на поведението. При сензитивните психопатии следва да се отчита, че заради външната им затвореност обикновено се крие голяма потребност да споделят преживяванията си. Необходими са многократни продължителни беседи с изброяване на факти и ситуации, които опровергават убедеността на подрастващия в неговата непълноценност и неблагоприятно отношение на другите към него. В трудов аспект е необходимо подрастващите да бъдат стимулирани да не се страхуват да изберат професия, която съответства на техните възможности. Ситуацията, която стимулира чувството за отговорност, убедеността, че подрастващият е „нужен на другите”, може да способства компенсацията. При психастеничната психопатия склонността към самоанализ (самоанализ) и към „ровичкане” (кавичките мои – бел. прев.) в себе си могат да превърнат изглеждащата отвън сякаш успешна психотерапия в празна словесна дъвка без отражения върху поведението. Необходимо е да се стимулират, тренират и развиват онези сфери на психичния живот, които са слаби — живото възприятие, умението да се уловят детайлите, необходимо е дори да се поощрява фантазирането.Препоръчителните занимания със спорт често се изоставят поради неуспех или се превръщат в натраплив ритуал, докато техният смисъл е в това да пробудят хедонистичната радост от усещането на собственото тяло в движение. Във връзка с това, че долните крайници при психастениците обикновено са развити по-добре, отколкото горните, трябва да се започне с бягане, кънки, каране на велосипед и т.н. и едва по-късно да се разнообразят заниманията. По отношение на трудовите препоръки, следва да се избягват ситуации, които създават прекалено силно чувство за отговорност. Психотерапията е много важна при шизоидната психоапатия, но никак не е лесно да се постигне неформален контакт. Капризната избирателност на шизоида в избора му на симпатии и антипатии, изглежда обрича на неуспех всички предварителни схеми. В началото обикновено се налага да говори повече самият психотерапевт и най-добрата теми за това са трудностите в контакта между хората и съдбата на онези, на които това им се удава трудно. Признак за преодоляването на психичната бариера е онзи момент, когато шизоидният юноша (девойка) започва да говори сам: колкото повече, толкова повече нарастват възможностите за саморазкриване. Необходимо е обаче да се отчита изтощаемостта на шизоида. Относно труда на шизоида препоръката е по възможност да се отчитат увлеченията му — желателно е да се избира професия близка до тях. Самите подрастващи често мечтаят за професии, свързани с изолация в малки групи, далеч от шумния свят, за такива, които в техните представи са свързани с „уединение”. Добре е да бъдат предпазвани от този избор, тъй като той ги поставя в най-трудната за тях ситуация — контактът с всички членове на малките изолирани групи неминуемо трябва да стане неформален. Епилептоидните юноши (девойки) в моменти на дисфория и на афективно напрежение повече от всичко друго се нуждаят от успокоителни психотропни средства. Най-добре за тях е да бъдат оставени в покой и да се установява контакт, едва когато тези състояния преминат. В процеса на психотерапия следва да се отчита вниманието на епилептоидния юноша към неговото здраве, към собственото благополучие. Беседите трябва да бъдат обстойни и спокойни. Юношата (девойката) трябва да се подбужда към това да се „изговори” — това намалява напрежението. Съвместното обсъждана е необходимо първо да засегне положителните качества на подрастващия: неговата любов към реда, способностите му за майсторство в ръчната работа. Отрицателните качества — избухливостта, гневът, несдържаността в състояние на афект, се признават от самия юноша, когато вече са установени доверие и контакт. По отношение на трудовите препоръки, трябва да се има предвид забавеността, инертността и склонността към акуратност на епилептоидите. Истероидната психопатия представлява най-труден обект и за психотерапията, и за медико-педагогическите препоръки. Хипнозата (гипноз) при нарушенията на поведението се явява съвършено безполезен метод. Успехът на усилията по посока корекцията на поведението зависи от това дали може да се открие сфера, в която егоцентричните потребности на подрастващия могат да бъдат удовлетворени без вреда за околните (например занимания с художествена самодейност). Изборът на подходяща професия е затруднен поради крайно завишеното ниво на претенциите. На роднините и близките трябва да се обясни, че нарушенията на поведението обикновено имат демонстративен характер, ето защо те трябва да ги посрещат спокойно и неосъдително, без сцени, скандали и бурни обсъждания с привличане на близки и всякакъв тип посредници, които обикновено стават за хистероидния юноша (девойка) само желани зрители. Никога обаче постъпките не бива да остават незабелязани и безнаказани — това може единствено да подбуди към по-сериозни нарушения. Подрастващите от неустойчивия тип изискват твърдо, дори властно ръководство. Психотерапията трябва да бъде преимуществено директивна. Най-ефективно действат строгият режим, постоянният надзор и неизбежните наказания.

Специфични юношески поведенчески реакции като еманципация, групиране, увлечения и др. също трябва да се отчитат при провеждането на психотерапевтична работа с тази възрастова група.

Единствено доброто владеене на клиничния метод ще позволи на лекаря-психотерапевт да състави адекватна лечебна (включително психотерапевтична) програма при сложните, често срещани в съвременната лекарска практика, съчетания на невротичен и органичен компонент в картината на заболяването и да избере най-адекватното съотношение между психотерапия и биологична терапия във всеки един отделен случай, за което свидетелстват данните от следващите изследвания. Изучени са вариантите за личностно реагиране на болестта и на особеностите на социално-трудовата адаптация на 100 болни с неврозоподобни варианти на органични заболявания на главния мозък по данни от многогодишна катамнеза — до 20 години (Конюхова Е. Н., 1983). При всички изследвани случаи диагнозата на органичното заболяване на главния мозък (енцефалит, арахноидит, диенцефалит) е потвърдена чрез щателно неврологично изследване. Обособени са три групи болни: 1) с активна позиция при преодоляването на болестта и устойчива социално-трудова адаптация; 2) със зависимост от лекаря и външни обстоятелства и с неустойчива социално-трудова адаптация; 3) с бягство в болестта и значително понижаване на социално-трудовата адаптация. Разработката представлява интерес по отношение на това, че групите от болни с различен терапевтичен резултат статистически не се различават по степента на изразеност на неврологичната симптоматика и на органичните церебрални изменения; установени са единствено достоверни различия по степента на изрзеност на личностните нарушения в преморбидния период: в насочеността на личността, характера на съпътстващите невротични прояви, динамиката на психотравмиращата ситуация. Данните от изследването показват, че типът личностно реагиране на болестта и особеностите на социално-трудовата адаптация при изследваните болни в катамнезата, се определя не толкова от органичния, отколкото от психогенно-невротичния компонент на заболяването и от адекватността на избора и на провеждането на психотерапевтичните мероприятия. Общият терапевтичен ефект при използването на личностно-ориентираните (реконструктивни) форми на психотерапия е по-изразен, отколкото при прилагането на симптоматични методи (сугестия, релаксация и др.).

Клиничният характер на психотерапията предполага също отчитане на особеностите на вътрешната картина на болестта като един много важен аспект на патологията. Така болните от неврози с „психоцентриран тип” на вътрешната картина на болестта са мотивирани към лечение с психотерапевтични методи, докато болните със „соматоцентриран тип” (соматоцентрированный тип) — с фармакотерапия (Ташлыков В. А., 1986). Познаването и отчитането на структурата на вътрешната картина на болестта при болните с вяло протичаща шизофрения също позволява правилно да се обоснове изборът на психотерапевтични мероприятия (Костерева В. Я., 1979). При хипохондричните и панически отношения една от многото психотерапевтични задачи е „корекцията на мащаба на преживяванията” („коррекция маштаба переживаний”) на болестта. При рационализиращите и отрицаващи отношения основната задача на психотерапията е да способства за достигане до осъзнаването (осознания) на факта на болестта и до формирането на адекватно отношение към нея.

Не може да не се отбележи ролята на катамнезата в психотерапията. Катамнезата се използва за потвърждаване на установената диагноза, в изучаването на динамиката на заболяването, при сравняване на непосредствените и на дългосрочните резултати от психотерапията на различни етапи на лечебния процес. Особено значение катамнестичният метод придобива при използване на личностно-ориентираните психотерапевтични системи, при които степента на клинично подобрение и на неговата устойчивост до голяма степен се определя от допълнителни (освен същинските клинични) психологични критерии. Методът на катамнезата позволява по-адекватно да се разрешава също така и проблемът за целесъобразността на супортивната (поддържаща) психотерапия.

Клиничният подход към провеждането на психотерапията, освен отчитането на нозологичния характер на болестта, на нейните патогенетични механизми, на закономерността на нейното протичане, включва в себе си и поставянето на целите и задачите, избор на методи на психотерапия, адекватни на различните организационни форми, в които те се осъществяват: в амбулаторни, полустационарни, стационарни, санаторни и други учреждения.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s