365 дни на психотерапията: 39 – Групов психотерапевт

Oт гледна точка на реализацията на целите и задачите на психотерапевтичния процес, Г. П. е основна фигура в него. Той привнася в този процес индивидуални черти, обусловени от неговата теоретична ориентация, използваните психотерапевтични прийоми, опит, а също така и личностни особености. Всички тези фактори, свързани с индивидуалността на психотерапевта, оказват влияние върху груповия процес и резултатите от лечението. В литературата широко се обсъжда проблемът за съотношението между професионалните навици и личностните особености на Г. П., макар и в това отношение да се подчертава тяхната взаимовръзка, доколкото нивото на професионалните навици в много отношения се определя от личностните особености на психотерапевта, а те, от своя страна, в значителна степен обуславят избора на терапевтични прийоми. Отговорът на въпроса на кой фактор — личностния или професионалния — се придава по-голямо значение, като цяло съответства на разбирането за същността и целите на психотерапията или, казано другояче, зависи от теоретичната ориентация. Ако психотерапевтичният процес в групата се разбира преди всичко като специфичен междуличностен контакт (както например в клиент-центрираната психотерапия), то в този случай по-голямо значение имат индивидуалните, личностни особености на психотерапевта (способността му към емпатия/эмпатия и към приемане, автентичността му (аутентичность), търпимостта и гъвкавостта му и пр.). Ако психотерапевтичният процес в групата се разглежда преди всичко като целенасочено въздействие, то тогава на преден план излизат професионалните навици на Г. П. При това трябва да се подчертае, че според редица изследователи, личностните, индивидуалните особености имат голямо значение в работата на непрофесионалните психотерапевти или на психотерапевтите с недостатъчна подготовка и малък опит.

Сред личностните характеристики на Г. П. традиционно разглеждани в качеството им на подпомагащи ефективността на груповата психотерапия (групповая психотерапия), могат да бъдат посочени следните: открита позиция на психотерапевта по отношение на пациентите, умение да възприема различни от неговите собствени възгледи, позиции и съждения, безоценъчно отношение, гъвкавост и търпение, емпатичност, автентичност, уважение към другия, стремеж да окаже помощ, сърдечност, умение да създава доброжелателна, безопасна атмосфера в групата и редица други.

Терминът „ръководство на психотерапевтична група” (руководство психотерапевтической группой) по същността си предполага анализ на поведението на Г. П. При систематизиране на типовете поведение на Г. П. обикновено се използват категории като „роля”, „ориентация”, „терапевтичен стил” («роль», «ориентация», «терапевтический стиль». Понятието „роля” в този случай се свежда до положението, което заема психотерапевтът в структурата на групата. Ялом (Ялом, Yalom I.D., 1970, 1975) разграничава 2 основни роли на Г. П.: технически експерт и участник-еталон (технический эксперт/ эталонный участник). В качеството си на експерт психотерапевтът планомерно и целенасочено използва своите знания и професионални навици за постигане на психотерапевтичните цели и в нужния момент прилага съответстващите на тях методи. Като еталонен участник, той преследва двояка цел: демонстрира желателните образци на поведение в групата и ускорява процеса на социално учене (социальное научение).

Отказвайки се от ръководна позиция в групата, той ускорява постигането на нейната независимост и сплотеност. Кратохвил (Кратохвил, Kratochvil S., 1978) разграничава 5 основни роли на Г. П.: активен лидер (ръководител), аналитик, коментатор, посредник, активен член на групата (активный лидер (руководитель), аналитик, комментатор, посредник, истинный член группы). Активният лидер (ръководителят) определя активността на групата, насочва нейните действия, разяснява, управлява, учи. В групата, ръководена по подобен начин пациентите често се обръщат към психотерапевта за насоки, съвети, подкрепа и са силно зависими от него. Позицията на психотерапевта тук може да се сравни с ролите на инструктора, учителя и опекуна. Ролята на аналитика е характерна за психотерапевтите в психоаналитично-ориентираните групи. Аналитикът се държи безразлично, не разкрива себе си и остава личностно-неутрален. Подобно поведение на психотерапевта трябва да спомага за осъществяването от страна на пациентите на пренос (перенос) на техните инфантилни чувства. Основните функции на психотерапевта в този случай са интерпретация (интерпретация) и анализ. За разлика от ролята на психотерапевта в индивидуалната психоаналитична тгерапия, психотерапевтът в групата може да остане по-пасивен, неговите усилия са насочени към това да стимулира групата към анализ. Коментаторът, както и аналитикът, не ръководи групаа и не я насочва, той позволява свободно да се развиват груповите ситуации и процеси. След определен интервал от време той обобщава и коментира всичко, което се е случило в групата в този период. Безпристрастният, описателен характер на коментарите често стимулира проявата на агресивна реакция от страна на групата. Продължаващите коментари на психотерапевта в крайна сметка позволяват на участниците в групата да разберат същността на протичащите в нея събития. Ролята на коментатора има особено значение при интеракционната ориентация на груповата дискусия (групповая дискуссия), когато съществува необходимост от страна на пациентите да разберат истинския смисъл на взаимодействията и груповите процеси. Ролята на посредника е близка до ролята на експерта. Посредникът не поема върху себе си пълната отговорност за случващото се в групата, но периодично се намесва в нейната дейност и я ориентира така, че тя най-ефективно да се придвижва в нужното направление. Той се възприема от групата като експерт, който е вещ по много въпроси и може да предостави необходимата информация на групата, без да ù натрапва решения, но и без да отказва да съдейства. Посредникът също така използва различни психотерапевтични прийоми, но за разлика от активния лидер (ръководителя), предоставя на групата възможността самостоятелно да преработва получения материал. Експертът може да коментира, класифицира, обобщава, но  той представя тълкуванията и интерепретациите си под формата на хипотези. В ролята на истински член на групата, на автентичен човек, психотерапевтът прави в групата всичко онова, което правят и останалите ù участници и проявява своите истински чувства и преживявания. Той става по този начин участник-еталон и показва на членовете на групата каква полза те могат да извлекат. Благодарение на подобно поведение, психотерапевтът способства за създаването в групата на необходимите психотерапевтични норми. Особеността на тази роля се заключава в това, че в нея психотерапевта се старае да преодолее противоречието между собствените си изисквания към останалите членове на групата и към собственото му поведение, което е характерно за ролите на аналитика и на коментатора. Автентичността на психотерапевта обаче, както подчертава Кратохвил, е ограничена от личностовите ми особености, от целите на групата и от потребностите на нейните участници. Ледер и Високинска (Ледер и Высокиньска, Leder S., Wysokinska T., 1980), отчитайки такива критерии като социалната роля, до която може да се сведе поведението на психотерапевта, способа за въздействие (обучение), степента на директивност, степента на активност, предаването на положителни емоции, анонимността или степента на себеразкриване на психотерапевта, професионалната му подготовка, разграничават следните роли на Г. П.: технически експерт, инициатор, дидактик, опекун, приятел, повереник (технический эксперт, инициатор, дидактик, опекун, товарищ, поверенный).

По отношение на категорията „ориентация”, Годщайн и др.  (Goldstein A. P. et al., 1966) характеризират Г. П. изхождайки от това кой и на кого терапевтично въздейства в групата. Разграничават се ориентация към индивида и лечение на индивида на фона на групата, от една страна, и ориентация към групата и лечение посредством нейното въздействие. При ориентацията на индивида и на неговото лечение на фона на групата, психотерапевтът е директивен, интерпретиращ, ориентиран към психодинамиката на отделния човек. Ориентацията към групата и лечението посредством нейното влияние предполагат по-косвени действия на психотерапевта, насочени към динамиката на групата и носещи в голяма степен стимулиращ, подбудителен и катализиращ характер. Целта на тези действия се състои в това да способства взаимодействието между участниците в групата и в по-малка степен — със самия психотерапевт.

Либерман и др. (Lieberman M. A. et al., 1973) разграничават 4 основни терапевтични стила: емоционална стимулация, опека, познавателна ориентация, изпълнителска функция. Емоционалната стимулация (эмоциональная стимуляция) предполага, че ръководещият групата особено силно ще подчертава проявата на различни чувства, конфронтация (конфронтация) между отделните членове на групата, между изразяваните мнения и позиции. Той участва в случващото се като равноправен член на групата, подбуждайки и стимулирайки останалите. Опеката (опека) предполага такъв стил на поведение на лекаря, при който той обгражда членовете на групите с грижа и внимание, осигурява обратна връзка (обратная связь) и емоционална подкрепа (эмоциональнaq поддержкa). При познавателната ориентация (познвательная функция) психотерапевтът обозначава случващото се в групата със съответните му понятия, обяснява смисъла на случващото се на цялата група и на отделните участници в нея, интерпретира протичащото в групата и преживяванията на отделните пациенти. Изпълнителската функция (исполнительная функция) означава, че психотерапевтът установява правилата, посочва нормите, целите и насоките на дейността, подбужда или прекъсва активността, съсредоточава вниманието върху определено поведение на групата и нейните членове, използва собственото си положение в групата за постигане на конкретни цели. Доколкото посочените стилове при различните психотерапевти се проявяват в различни съчетания, е създадена следната типология на ръководителите на групата: 1) опекуни (опекуны)— грижат се за пациентите, предоставят познавателна ориентация, информират и съветват; 2) стимулатори (стимуляторы) —  за тях е характерно високото ниво на емоционално стимулиране и средното или високо ниво на изпълнителската функция; 3) социални инженери — ориентирани повече върху групата и отношенията между нейните участници, отколкото върху отделните пациенти, слабоиндивидуални, умерено загрижени; 4) личностно-неутрални лидери — държат се на разстояние, запазват дистанция, характеризират се със средно ниво на емоционално стимулиране и с много слабо изразена загриженост; 5) либерални ръководители — с изразена познавателна ориентация и ниско ниво по другите характеристики; 6) командири — най-висока степен на изпълнителската функция, авторитарност, разяснения, често използване на различни упражнения. Изброените типове ръководители на групите са класифицирани по степента на ефективност на тяхното въздействие: първите три типа се приемат за относително ефективни, а последните три за нискоефективни.

Основните характеристики на поведението на Г. П. обикновено се разглеждат от позицията на целевите аспекти и от гледна точка на личността на психотерапевта като преживяващ и себеизразяващ се субект. Целевите аспекти на поведението на Г. П. се характеризират с параметри като „директивност-недирективност” («директивность—недирективность»), „определеност-неопределеност на изказванията” («определенность — неопределенность высказываний»); експресивни, личностни — такива като „анонимност-себеразкритие”(„анонимность—самораскрытие”),”изразяване на положително или отрицателно отношение” («выражение положительных или отрицательных отношений»). Директивността на Г. П. се определя от степента на неговата активност и инициативност при воденето на групата. Директивният психотерапевт планира и координира хода на занятията, самостоятелно установява нормите на груповото функциониране и ги привежда в изпълнение, дава инструкции, указания и съеети, осъществява интерпретация. Недирективният психотерапевт предоставя на участниците в групата свободата да изберат теми и направления на дискусият, не предприема действия и не ги ускорява, не натрапва норми и интерпретации, а използва най-вече техниката на отражението и на кларификация (кларификация). Най-разпространена като цяло е негативната оценка на директивния стил, обусловена от представите за този стил като забавящ постигането на самостоятелност от групата, която е най-важното условие за ефективното ù функциониране.

Параметърът „определеност — неопределеност на изказванията на психотерапевта”  («определенность — неопределенность высказываний психотерапевта») се разглежда с гледна точка на тяхната информативност. Ниската информативност (неопределеността) на изказванията на психотерапевта трябва да подбужда пациентите към повишена активност в групата, докато високата информативност (специфичност) намалява тази активност, а може да активизира и защитни механизми, доколкото представлява психична заплаха за пациента.

Параметърът „анонимност—себеразкриване” (анонимность-самораскрытие) предполага, от една страна, личностно-неутрално поведение на психотерапевта, което позволява на пациентите да проектират своите невротични отношения, а от друга — откритата проява на чувства, преживявания, мнения и позиции от самия психотерапевт. Изразяването на положителни емоции от страна на психотерапевта спомага за удовлетворяването на очакванията на участниците в групата относно това психотерапевтът да е доброжелателен и приемащ, а изразяването на отрицателни емоции, обратно, води до фрустрация у участниците в групата. Всички изброени по-горе характеристики на поведението на Г. П. като цяло не могат да бъдат оценени като положителни или отрицателни, ефективни или неефективни, доколкото степента на тяхната значимост за успешността на психотерапевтичния процес в групата на практика напълно се определя от теоретичната ориентация. Могат обаче да се изброят задачите на Г. П., които са важни във всяка една ситуация. В най-общ вид те могат да бъдат формулирани така: 1) подбуждане на членовете на групата към проява на отношения, нагласи, поведения и емоционални реакции, обсъждане на предложените теми, предоставяне на информация и на обратна връзка, анализ на груповите ситуации и на проблемите на отделни пациенти и пр., 2) създаване на атмосфера на взаимно приемане, доброжелателност, безопасност, взаимопомощ, които способстват себеразкриването на пациентите; 3) разработване и поддържане на психотерапевтично ценните групови норми, гъвкавост в избора на директивни или на недирективни прийоми. В това отношение често се подчертава, че най-добрите резултати в психотерапията достигат психотерапевтите, които в голяма степен са ориентирани към опека и емоционална подкрепа, а едва след това — към стимулиране и ръководство.

Средствата за въздействие, които психотерапевтът използва в хода на груповите занимания, могат условно да бъдат разделени в 2 категории: вербални и невербални. Първите относително лесно се поддават на регистрация и на анализ. Що се отнася до вторите, то те са значително по-трудни за извеждане и класифициране, макар те в голяма степен да определят климата и атмосферата на заниманията. Към тях се отнасят мимиката на психотерапевта, неговата жестикулация, интонация и т.н. Използвани повече или по-малко съзнателно и целенасочено, те изразяват емоционалните състояния на самия психотерапевт и служат за стимулирането на пациента към определена активност, а също така са средство за положително или отрицателно подкрепление (подкрепление) на определени форми на тяхното поведение.

Основно средство за въздействие се явяват вербалните прийоми, класифицирането на които от гледна точка на активността на психотерапевта (т.е. определянето на целите, към които той се стреми, използването на едно или друго изказване) позволява приетите в груповата психотерапия прийоми условно да се разделят на няколко категории. Във всеки един от типовете активност на психотерапевта могат да се разграничат неговата собствена активност и стимулирането на пациентите към активност от този тип. Като основни категории могат да се посочат следните: 1) структуриране на хода на занятието — на всички онези изказвания, които в началото на заниманието определят неговото протичане и програма; изказвания, насочени към ограничаване на непродуктивната активност, към ориентиране на обсъждането в съответното направление и пр., 2) събиране на информация — психотерапевтът задава въпроси, повтаря изказванията на пациентите и техните въпроси; 3) интерпретация — най-обширната категория психотерапевтични прийоми. Интерпретацията може да се отнася както към актуалната ситуация, така и към миналото на пациента. В тази категория може да се разграничат следните прийоми: отражение на емоциите (повторяне на изказванията на пациента, без да се излиза от пределите на тяхното явно съдържание), класификация (извличане на същественото значение в изказванията на пациента, което се съдържа в неявен вид), конфронтация (съпоставка на отделните изкззвания с цел да се покажат сходствата, различията, противоречията), същинска интерпретация (поставяне на хипотези, които могат да изяснят причинно-следствените връзки и истинския смисъл на едно или друго събитие или поведение), 4) убеждаване (убеждение) и повторно убеждаване (переубеждение) — може да се осъществява както непосредствено, така и опосредствано; 5) предоставяне на информация, 6) поставяне на определени задания — с използване на спомагателни прийоми. Последователното прилагане на тези прийоми позволява на психотерапевта оптимално да изпозлва психотерапевтичния потенциал на груповата динамика (групповая динамика).

Независимо от разнообразието от описани роли, позиции, стилове, характеристики на поведението на Г. П., има идея, споделяна от голям брой специалисти, според които основната задача на психотерапевта е недирективно ръководство на групата, стимулиране на пациенти към активност и създаване на атмосфера на емоционална сигурност и приемане. Необходимостта Г. П. да ограничава собствената си активност и директивност е обусловена от това, че активността на участниците в групата сама по себе си е лечебен фактор в груповата психотерапия. Основните характеристики на поведението на психотерапевта се определят не само от теоретичната му ориентация, но и от актуалната групова ситуация, а също така от фазата на развитие на психотерапевтичната група (фаза развития психотерапевтической группы).

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s