365 ДНИ НА ПСИХОТЕРАПИЯТА: 26 – Балинтовска група

Този метод за групова тренингова изследователска работа получава своето название от името на своя създател – Балинт (Балинт, (Balint M.), който провежда от 1949 г. в клиниката Тависток в Лондон дискусионни групови семинари с практикуващи лекари и психиатри. Опитът, обобщен от Балинт в неговата книга „Лекарят, неговият пациент и болестта му” («Врач, его пациент и его болезнь»), лежи в основата на метода му на провеждане на изследователско-обучаващи семинари. Централен обект на изследване в класическата Б. Г. са отношенията „лекар-болен” («врач—больной»). Те се явяват обективни, доколкото пациентът пренася върху лекаря определени отношения, определени емоционални и поведенчески стереотипи, които са сходни с неговото отношение към обекти в реалния му живот (значими лица от близкото му обкръжение). Анализът на тези отношения дава възможност по-пълно да се разбере пациента в цялото многообразие на неговите връзки и взаимодействия с реалния свят, което способства за повишаването на ефективността на терапията. В същото време лекарят в своята практика нерядко се сблъсква със ситуации, които се явяват фрустриращи за него (например, ако пациентът не е готов, не може или не иска да говори за своите проблеми на лекаря, който е ориентиран към това да окаже помощ бързо). Ето защо на психотерапевта му е необходимо да преработи посочените феномени в кръга от колеги под ръководството на квалифициран специалист, което също така дава възможност да се премине през обучение и да се придобие нов опит. В Б. Г. лекарят може да си изясни своите чувства и отношение към пациента и това как той реално възприема болния.

Обикновено 8-12 участници се срещат с психоаналитика — ръководител на групата, един път седмично за занимания с продължителност 1 час и половина в рамките на 2-3 години. Дискусията се развива от описанието на 1-2 случая, които свободно се появявят в паметта на участниците. Допълнителните сведения за вече известното на групата относно пациента, натрупани в предходните занятия, по правило, се обобщават в началото. Като случай може да бъде квалифицирана дори кратката среща с болния, ако тя, по мнението на лекаря, представлява интерес. Обсъждат се обаче и небалинтовски случаи, ако има предварителна договорка за това (Trenkel A., 1984). Групата и докладчикът се опитват да определят същността на отношенията „лекар-болен” («врач—больной») посредством коментари и свободни асоциации (свободные ассоциации) (идеи) по повод обсъждания случай. Тези свободни асоциации разбиват съобщението, подобно на призма, на възможно безсъзнателните му (неосъзнати) детерминанти. Психоаналитикът като ръководител на групата изучава, насочва и стимулира този процес, прави изводи и дава интерпретации (интерпретации). Той обяснява структурата на отношенията „лекар-болен” («врач—больной»): формално — как тя се описва по мненията на групата; съдържателно — по начина на водене на дискусията, по поведението на групата (Loch W., 1969). Засягат се отношения на различни нива: както свързаните с онова, което пациентът спонтанно съобщава за себе си и за своята болест, така и с опитите на лекаря чрез особен начин на слушане да разбере скритият смисъл в представите на своя пациент в контекста на ситуативния момент. На трето място неговите колеги се стараят да постигнат разбиране за отношенията „лекар-болен” в контекста на своите реакции-отношения към спонтанните феномени, които откриват в доклада на своите колеги. Неосъзнатите аспекти на отношенията, възникващи от „преноса” (перенос) се проявяват от лекаря, както на ниво пациент, така и на ниво колеги. Този актуален „кръстосан” («поперечно-рассеченный») феномен може да се разкрие в условията на дългосрочен групов процес, протичащ в течение на няколко години едновременно както като учебен процес, така и като процес на отношения (Argelander H., 1979).

Б. Г. има редица принципни различия от родствените ù форми на групова работа. Така Б. Г. не са в строгия смисъл „психоаналитичен семинар за работа по случаи”  («психоаналитический семинар случаев»): акцентът върху работата, насочена към отношенията, модифицира класическите психоаналитични принципи. Б. Г. не се явява също така „самообучаваща се” («самообучающейся») група: във фокуса на Б. Г. стоят не емоционалните потребности на участниците, а проблемите в техните отношения с пациентите. Б. Г., насочена към един нов начин за сензитивно слушане, спомага за по-дълбокото възприемане на собствения Аз (собственного «Я»). И двата процеса се усилват в хода на балинтовския групов процес. И накрая, Б. Г. не се явява „центрирана върху темата за взаимодействията”, независимо от голямото сходство между тези форми на групова работа (акцентът е поставен върху живото, свързано с практиката взаимно обучение). Б. Г. е по-скоро центрирана върху отношенията, тя е по-силно свързана с психоанализата (психоанализ), тя произхожда от областта на практическата медицина. Към обективната информация, например относно диагнозата, нозологията, методите на лечение, в Б. Г. се отнасят по същия начин, както към общоприетите светски разсъждения.

Наред с класическата Б. Г., съществуват и нейни варианти. Белгийският автор Моро (Моро, Moreau А., 1976) описва екзистенциалната система на водене на Б. Г. Като ръководител, той се отказва от психоаналитичната позиция на неутралност, която по негово мнение „инфантилизира групата”  («инфантилизирует группу»). Моро предпочита да бъде активен участник в обсъждането. Той отхвърля психоаналитичния метод за интерпретация на материала, разкрит в хода на обсъждането, и смятат за задача на участниците в групата единствено изразяването на техните преживявания, вчувстването в преживяванията на другите членове на групата, като се разчита, че в това се ще се отразят отношенията „лекар-болен” («врач—больной»), които спомагат по-добре да се разбере последният. Ако по Балинт „болният следва да бъде осмислен едновременно в интелектуален и емоционален план”, то Моро изисква отказ от интелектуалните обяснения, доколкото за него е важна не диагнозата, а субективното битие на болния, постигано не по рационален път, а по усет. За да се научи лекарят на това, в дискусиите по повод доклада относно даден случай на участниците на групата следва да говорят не за това какво те мислят, а за това какво чувстват относно взаимоотношенията „лекар-болен” («врач—больной»). Лекарите обикновено биват учени да бъдат непринудени с пациентите, да призовават последните да говорят по-малко за своята болест, особено за емоционалното отношение към нея. За създаването на емоционална настройка служат специални прийоми, например методът „среща” («встреча») —  проиграване от участниците в групата на ролите на лекар и пациент в двойки, при което един от тях играе пациента. За разлика от класическата Б. Г., нейният екзистенциален вариант според Моро не само спомага за подобряването на емоционалния контакт на лекаря с пациентите, но и го учи да отговоаря на въпроси, които обикновено лекарите в своята практика избягват, например на въпросите на онкологично болния пациент за неизбежната смърт.

Опитът в Б. Г. първоначално е ориентиран към лекарите в общосоматичната практика, но впоследствие се разпространява и в подготовката на психотерапевтите (Бараш Б. А. и др., 1992). Работата в такава Б. Г. според авторите е насочена към повишаване на компетентността в професионалното междуличностно общуване; към осъзнаване на личностните „слепи петна” (слепые пятна), които блокират професионалните отношения с пациента, разширяването на представите за лечебния процес, към противопоставяне на „апостолските” нагласи на лекаря, към психопрофилактика (психопрофилактика) на участниците в групата, основана на възможността за преработка на „неуспешните” случаи в ситуацията на колегиална подкрепа. В групата влизат 6-15 човека (оптимално 8-10), които работят  едно и също или в различни медицински учреждения, като е желателно да не са свързани чрез служебно-йерархични отношения. Групата може да обединява хора с различен професионален опит, но най-ефективно е участието на специалисти с опит повече от три години. Основен принцип във формирането на групата е доброволното обединяване на професионалисти, готови да преразгледат стереотипите в своята работа и заинтересовани от колегиална взаимопомощ. Работата в група може да се осъществява в продължение на 2-3 години, като в този случай 4-5-часовите занимания се провеждат 1-2 пъти месечно. Ако групата е сформирана от слушатели на краткосрочен учебен семинар, заниманията могат да бъдат всекидневни или с интервал от няколко дни, но общият им брой трябва дяа съответства на броя на участниците. По желание на групата, заниманията могат да се фиксират с помощта на видеокамери или на магнитофон. Ръководителят на Б. Г. бива поканен специално за тази съвместна работа или се избира от участниците. Предмет на анализ в групата е обсъждането на случаи от практиката на нейните членове. Това могат да бъдат „трудни” или „неуспешни” епизоди от миналото, които продължават да безпокоят лекаря, предизвикват у него дискомфортни спомени, остават за него „неразбираеми”; текущи случаи, предизвикващи у лекаря тревога, т.н. фантастични терапевтични ситуации, дори хипотетичната възможност, която вълнува лекаря. Всяко занимание се посвещава на конкретен случай, за който докладва участник в групата. Разказът се изгражда в абсолютно свободна форма, като не се допуска ограничаване на изказванията на говорещия във времето и прекъсването на разказа му от другите участници. За Б. Г. не е необходимо да се подготвя доклад, да се възстановяват в паметта и в някаква документирана форма епизоди от работата с пациента предварително. По-продуктивни са спонтанните разкази, доколкото анализът на забравените детайли често дава ценна информация за разкриване на „слепите петна”. В заключение водещият помага да се формулират въпросите на разказващия по изложения материал така, че те да са центрирани върху взаимоотношенията между лекаря и пациента, а не върху техническите детайли на лечебния процес. Авторите подчертават, че сред задачите на водещия е и тази да предотврати „подхлъзването” на групата към личностно-безопасния клиничен разбор с неговия централен въпрос: „Какво трябва да се направи с пациента?”, от една страна, и от смесване на насочеността на работата на групата встрани от личностната психотерапия, предизвикана от емоционалната въвлеченост на участниците в групата и от създадената атмосфера на доверие и безопасност, от друга. Според редица автори уклонът на групата в една или друга страна може да има защитен характер и да се явява демонстрация на избягването на обсъждането на собствения професионален опит и на водещия да му се наложи да „връща” групата към обсъждането на взаимоотношенията „лекар-болен” ( «врач—больной»).

В класическата Б. Г. поведението на участниците не е регламентирано, всички спонтанни реакции, емоционални и поведенчески, се фиксират от водещия и могат да бъдат обект на динамичен анализ. Опитът в работата с родни специалисти подсказва на авторите вариант на Б. Г. със структурирани етапи и по-конкретно, на следващия доклада етап (въпроси към разказващия) на всички участници в кръга един по един се предлага да зададат уточняващи въпроси. Водещият следи тези въпроси да не се заменят от съвети, които представят в групова дискусия (групповая дискуссия). Нерядко в рамките на този етап докладчикът забелязва, че въпросите, поставени от членовете на групата, се оказват по-съществени отколкото неговите собствени за изясняване на описаната от него ситуация. Подобни въпроси могат да станат предмет на групово обсъждане, както и въпросите на самия водещ. На следващия етап на всеки един участник в групата поотделно се предлага да даде своите отговори на всички поставени задачи. За разлика от „правото” на предходния етап да задават въпроси на разказващия, отговорите на неговите въпроси тук се явяват „задължение” на всички членове на групата. Всеки от отговорите на участниците разширява визията за ситуацията, стимулира самопознанието. Най-ценни обаче се явяват свободните асоциации относно „аналогичен случай” (аналогичний случай), изказванията на колегите, които съзнателно или несъзнателно идентифицират себе си с пациентите. Водещият внимателно следи за запазването на центрираността на обсъждането върху взаимоотношенията „лекар-болен” («врач—больной»), оказва емоционална подкрепа (эмоциональная поддержка) на разказвача, предотвратява блокиращите дискусии. При критична нагласа на групата е целесъобразно да се използва психодрамата (психодрама), в процеса на която на „съветчика и критика” («советчику и критику») се предлага да реализира собствените си съвети. На разказващия се възлага ролята на пациента. Обикновено това неутрализира критичната настройка на групата и подкрепя емоционално разказвача, като в редица случаи психодрамата може да провокира конструктивен инсайт (инсайт) у членовете на групата. В добре работещата група изказванията на отделните участници подбуждат към продължаване на дискусията, чиито предмет става творческото колективно развитие на предложените неочаквани гледни точки, развитие от редукционизъм към плурализъм, от повърхностно към задълбочено разглеждане на проблемите. Динамиката на Б. Г. значително се отличава от динамиката на психотерапевтичната група (психотерапевтическая группа). В частност, за блокиране на обичайната групова динамика (групповая динамика) се забранява критиката от страна на водещия. Не се поощряват изказвания за разказващия, основани на ситуациите „там и тогава” (там и тогда). Динамичният подход в Б. Г. позволява да се прави предположението, че наблюдаваните „тук и сега” (здесь и теперь) емоционални и поведенчески реакции на разказвача и на членовете на групата съответстват на емоционалните и поведенчески реакции на самия лекар и на неговия пациент в предлаганата за обсъждане ситуация. Именно наблюдаваните реакции могат да се анализират достатъчно дълбоко и многостранно. В края на обсъждането водещият дава думата на разказващия за обратна връзка (обратная связь). Задачата на Б. Г. не е да създаде някакъв краен продукт, абсолютно истинно виждане за предложената ситуация, а разширяването на съзнанието на участниците в групата и стимулиране на самопознанието.

А. А. Александров и др. (А. А. Александров, 1990) описва използването на Б. Г. в подготовката на груповите психотерапевти (групповые психотерапевты). Като цяло Б. Г. в подготовката на груповите психотерапевти е насочена към анализ на трудни случаи, чиито съдържание е по-разнообразно в сравнение с индивидуалната психотерапия (индивидуальная психотерапия), доколкото се характеризира с по-многобройни и многомерни променливи. Важният проблем на Б. Г. в областта на груповата психотерапия (групповая психотерапия), по думите на нейните автори, се заключава в изработването на прийоми за компактно, структурирано и достатъчно съдържателно излагане на изходните данни за всеки конкретен случай. Дори в класическата Б. Г. разказът за даден труден случай се получава много наситен информационно, многостранен, труден за систематизиране, с прекалено голям обем. В груповата психотерапия предвид по-голямата сложност на психотерапевтичния процес, тази задача се оказва още по-трудна.Тук много полезни могат да бъдат спомагателните материали и методи: представени стенограми на поне едно групово занимание (магнитофонен или видеозапис); реконструиране на социометричните срезове на групата; разпределянето от страна на психотерапевта (при обсъждане на сложен случай) на ролите на членовете на анализираната група между участниците в обсъждането (включително и собствената роля на психотерапевта) с предлагане на „сценарий” на някой важен епизод; психодраматично изиграване на този епизод. Основният акцент в дискусията се поставя върху различни аспекти на взаимодействието и на взаимоотношенията на психотерапевта в променящата се групова ситуация (с отделния пациент, групата като цяло или една от нейните подгрупи). Такова обсъждане, бидейки емоционално значимо за психотерапевта, му дава възможност да се възползва от обратната връзка в качеството на коригираща такава. Тази обратна връзка от първи ред (от членовете на групата към докладващия) може да бъде допълнена с обратна връзка от втори ред (от докладващия към участниците в обсъждането), която предоставя на всички членове на групата информация относно ефективността на тяхната корективна дейност.

***

Из: „Психотерапевтична енциклопедия“  (2019),

Автор: Борис Карвасарски

Оригинално заглавие: „Психотерапевтическая энциклопедия“

Превод от руски език: Силвия Давидова-Иванова

ISBN 978-1-68454-600-8

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

В момента коментирате, използвайки вашия профил WordPress.com. Излизане /  Промяна )

Google photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Google. Излизане /  Промяна )

Twitter picture

В момента коментирате, използвайки вашия профил Twitter. Излизане /  Промяна )

Facebook photo

В момента коментирате, използвайки вашия профил Facebook. Излизане /  Промяна )

Connecting to %s